HİSTEROSKOPİ:
Histeroskopi nedir? :Histeroskopi, ışıklı bir kamera sistemi ile vajinal
ve servikal kanal aracılığı ile uterin kavitenin gözlemlenerek
değerlendirilmesidir. Servikal kanal, uterin kavite patolojilerinin tanılanması
ve tedavisine izin verir.
Nasıl yapılır?: Hasta jinekolojik masaya alınır ve genel anestezi altında
yapılacak ise uyutulduktan sonra, lokal anestezi ile yapılacak öncesinde gerekli
bölgenin temizliği sağlanarak işlem yapılacak sahanın dışında kalan vücut kısmı
steril örtü ile kapatılır. Vajinal yoldan servikal dilatasyon (genişletme)
sağlanarak teleskopun uterin kaviteye geçişi sağlanır. Teleskop doktorun
tercihine göre servikal kanaldan uterin kaviteye doğru ilerletilirken ekrandan
takip edilir ve video kayıt işlemi de bu süreçten itibaren başlatılır. Uterin
kaviteye girildikten sonra gözlem yapılır ve resim çekilmesi gerekiyor ise
operasyon öncesi ve sonrası resimler alınır. Daha iyi görüntü için salin
infüzyon ile uterin kavite şişirilir verilen sıvının basıncı, giren-çıkan miktar
kontrol edilir. Ayrıca bu sıvı elektrik akımına iletken olduğu için işlem
sırasında her zaman bipolar enstrümanlar kullanılır. İşlem bittikten sonra
kamera çıkartılır ve kanama kontrolü yapılarak hasta uyandırmaya alınır.
1-Ofis histeroskopi
Ofis histeroskopi denmesinin nedeni, işleminin muayenehane koşullarında bazen
anestezi gerektirmeden ya da sedasyon anestezisi altında yapılabilmesidir. Ofis
histeroskopisi ile küçük bazı rahim boşluğu patolojilerin (polipler, hafif rahim
boşluğu yapışıklıkları ve küçük myomlar gibi) düzeltilmesi
gerçekleştirilebilmektedir. Ayrıca nedeni bilinmeyen uterin kanamalar da
endometriyal biyopsi alınmasında spiral gibi rahim içi araçların uterin kaviteye
kaydığı durumlarda önemle kullanılmaktadır.
2-Tanısal histeroskopi
Tanısal histeroskopi tanısal amaçla yapılmakla birlikte, operasyon öncesinde
rahim boşluğunu ilgilendiren bir patolojinin büyük olasılıkla var olabileceği ve
ofis histeroskopi ile yapılamayacak olan hasta gruplarında uygulamaktayız. Bu
grupta elektrik enerjisinden faydalanılarak çalışan rezektoskop gibi aletlerin
kullanılma olasılığı yüksek olduğundan, ameliyathane koşullarında yapılmasını
daha uygun görmekteyiz. Tanısal olarak yapılmakla birlikte, patoloji bulunan
durumlarda aynı seansta tedavisi de yapılır.
3-Operatif histeroskopi
Uteri kaviteyi (rahim içi boşluğu) etkileyen patolojilerin (myom, septum, polip,
yapışıklıklar v. b. ) önceden kesin tanısı konulmuş olup bu patolojilerin
ortamdan uzaklaştırılması operatif histeroskopi ile gerçekleştirilir.
Dolayısıyla operatif bir işlem uygulanacağından ameliyathane koşullarında ve
genel anestezi altında yapılır. Yapılan işlemin ciddiyet derecesine göre, bazen
rahim içerisine 5-7 günlük balon stend ile beraber 4-6 hafta arasında hormon
replasmanı uygulanarak rahim boşluğunun tekrar yapışması minimalize edilir.
Rahim boşluğu anatomisinin düzgün ve yeterli olması, implantasyon (embriyonun
tutunması) ve gebeliğin sağlıklı olarak devam etmesi için önemlidir.
Bu patolojilerin kaldırılmaması durumunda ise;
-Rahim zarının istenilen kalınlığa ulaşamaması
-Embriyo implantasyon (embriyonun rahim zarına tutunması)’un gerçekleşememesi
-Bazı durumlarda implantasyon gerçekleşse de gebeliğin erken veya ilerleyen
dönemlerde düşükle sonuçlanması gibi durumlar ile karşılaşılır.
Ne zaman yapılır? : Operatif histeroskopi hastane koşullarında genel
anestezi altında yapılırken, basit operatif, diagnostik ya da ofis
histeroskopisi ofis veya klinik koşullarında lokal anestezi ile yapılabilir.
Histeroskopi menstrüasyondan sonra endometriyumun en ince olduğu günlerde
yapılması daha uygundur. Ancak ofis ve tanısal ve basit operatif histeroskopiler
menstrüasyonun olmadığı herhangi bir günde yapılabilir. Ovulasyondan sonraki
günlerde (endometriyumun sekresyon fazı) yapılacak histeroskopide gebeliğin
olmadığı dışlanmalıdır. Hasta aynı gün hastaneden taburcu edilir. Tanısal ve
ofis histeroskopi uygulananlar bir gün sonra işine geri dönebilirler. Opertatif
işlem uygulananlar 3-4 gün sonra işlerine dönebilmektedirler.
En sık operatif histeroskopi endikasyonları; Sineşiler (yapışık), submukoz
myomlar, polip, ueterin septum , sineşiye bağlı servikal stenoz (darlık) gibi.
İnfertilitede Histeroskopi Ne Zaman Yapılmalı ve Avantajları Nedir?
Histeroskopi uterin kaviteyi değerlendirmede altın standarttır.
Histerosalpingografi de uterin kaviteyi değerlendirmede faydalı bir yöntem
olmakla beraber histeroskopi daha doğru bilgi verir. Çünkü histerosalpingografi
ile intra uterin patolojileri değerlendirmede yanlış pozitif ve yanlış
negatiflik oranı yüksektir.
İşlem sonrası neler olabilir?
Birkaç gün devam edebilen vajinal kanama, ilk saatlerde kasık ağrısı
hissedilebilir. Doktoru tarafından verilen ağrı kesiciler ile bu şikâyetler
giderilebilir.
İşlemden sonra nezaman tüp bebek tedavisine başlanabilir?
Ofis yada tanısal histeroskopi işlemleri yapılan vakalarda bir sonraki menstrüel
periyotta tedaviye başlanabilir. Operatif işlem yapılan histereskopilerde uterin
kavitenin iyileşme süreci beklenir. Operatif olarak rahim içi yapışıklıkları
açılan bazı hastalarda uterin kaviteye balon stent konur ve 7 gün kalır ayrıca
4-6 hafta hormon replasmanı verilerek tekrar yapışıklık oluşması minimalize
edilir. Ortalama bu süre 4-6 hafta olup gerekli durumlarda hastanın natural
siklusunda geç foliküler fazda endometriyal kontrol yapılır. ileri derecede
yapışıklıkları olan İnvaziv cerrahi uygulanan bazı olgularda kontrol HSG
çekilerek uterin kavite öncesi ile karşılaştırılarak tekrar histereskopiye
ihtiyaç olup olmadığına karar verilir.
Rahim içi (Uterin kavite) anormallikleri;
İntra uterin ve servikal sineşiler,
-Uterin septum,
-İntra uterin veya submukoz myomlar,
-Endometriyal polipler
Rahim içi yapışıklıklar;
Yapışıklıklar genellikle gebelik kaybı sonrası gelişen enfeksyonlar veya
tekrarlayan küretajlar sonrası çıkan komplikasyonlar olarak ortaya çıkmaktadır.
Sineşinin ileri evre (Asherman’s sendromu) olduğu bazı durumlarda endometriyumu
düzeltmek için tekrarlayan histeroskopik müdahaleler gerekmektedir. Çok nadir
olarakta endometriyum düzeltilememektedir. Uterin kavite sineşi açılmasından
sonra eğer tüp bebek tedavisi uygulanacaksa, natürel siklus geç foliküler
dönemde endometriyum kalınlık testi yapılarak tedavinin etkinliği hakkında bilgi
edinilir.
İntra uterin sineşi (Rahim içi yapışıklıklar); kanama miktarında azalma gibi
menstrüel anormallikler, infertilite ve tekrarlayan erken gebelik kayıplarına
neden olur. Görülme oranı kesin belirlenememekle birlikte HSG çekilen kadınların
%1,5’de, tekrarlayan gebelik kaybı olan kadınların % 5-39’da izlendiği tahmin
edilmektedir. Önceki yıllara göre arttığı izlenmekte olup bunun nedeninin
gebelik ile ilgili kürtajlar sonucu veya tanı araçlarının daha iyi olması
nedeniyle yada her ikisine bağlı olabileceği düşünülmektedir. İntrauterine
sineşiler uterusa travma sonucu ortaya çıkar ve bunun da en sık nedenleri
arasında gebelik nedeniyle yapılan küretajlarda sonucu oluşan travma veya buna
bağlı enfeksiyonlardır. %90’nın üzerinde tekrarlayan küretajlar neden
olmaktadır.
Genellikle travma term veya preterm doğum sonrası veya abortus sonrası aşırı
kanama nedeniyle gerekli olan küretajlar sonrası ortaya çıkmaktadır.
Kendiliğinde gebelik kayıplarında fetusun kendi kendine düşük yapması için
beklemek intrauterin sineşi riskini arttırmaktadır. Bu risk sezeryan sonrasıda
%2-2,8 oranında görülebilmektedir. Çok nadir görülmekle beraber genitouriner
tüberküloza bağlı sineşiler ciddi olup, histeroskopik olarak düzeltilmesi zor
olup düzeltilse bile endometriyal kalınlık çoğu zaman istenilen düzeye
gelmemektedir. Tüberküloza bağlı sineşilerde sonuçları gebelik şansı için çok
düşüktür. Yapışıklıklar; fokal, aşırı yaygın bazıları kalın ve dens (yoğun )
olup fibromuskuler veya konnektif dokusu (bağ doku) içerirler. Tüp bebek
sonuçları sineşinin yagınlığı ve tipine göre değişmektedir.
Yapışıklıkların dereceleri:
-Hafif sineşiler: Film şeridi şeklinde olup uterin kavitenin az bir
kısmını kaplarlar.
-Orta derece sineşiler: Fibromuskular (fibrin ve kas dokusu) yapı içerir,
kalın olup uterin kavitenin yarısı veya totala yakınını kapatırlar. Açılmaya
çalışırken kanarlar o nedenle bipolar versapoint ile açılması daha uygundur. O
nedenle ameliyathane koşullarında genel anestezi altında işlem yapılır.
-Ciddi sineşiler: Sineşi tamamen konnektif doku dediğimiz uterusun destek
dokusundan oluşur ve endometriyal line (düzlem) izlenemez. Sineşi kısmı veya
totala yakın olabilir.
Tanı ve tedavi: İntra uterin sineşilerin klinik bulguları; anormal
menstrüel kanamalar, amenore (hiç adet olamama), periyodik pelvik ağrı,
infertilite, dış gebelik, tekrarlayan gebelik kaybı, gebelik devam ederse
fetusta gelişme geriliği ve plasentanın anormal yerleşimi.
Menstrüel kanamanın azalması endometriyal dokunun kanlanmasının azalması,
endometriyal tabakanın ince kalması, periyodik pelvik ağrı ise menstrüel kanın
servikal kanal daralmasına bağlı olarak dışarı rahat atılamamasındandır.
Plasentanın sineşi olmayan yere yerleşmesi sonucu bazen plasenta yerleşim
anomalilerine bağlı gebelikte sürecinde ciddi kanamalara yada bebeğin yeterli
beslenememesi nedeniyle haftasından geride kalmasına neden olur.
Tanıda en iyi yöntem HSG’dir. HSG ile uterin kavitenin tamamını kontrol etme
şansı olup yapılacak operatif histeroskopide doktor’a ön bilgi verir. Ayrıca
tubalarda değerlendirilerek sineşiye eşlik eden hidrosalpinksi gösterir. HSG
uterin kavitede sineşinin genişliğini belirler ancak tipini belirleyemez. O
nedenle histeroskopi HSG’ye yardımcı olarak sineşinin genişliğini ve tipini
tanımlamada yardımcı olur.
Bazen HSG’de küçük sineşiler izlenmeyebilir bu durumda histeroskop kesin tanı ve
tedavi için gereklidir.
Gelişmiş ultrasonografiler ile intrauetrin sineşilerin çoğu özellikle
endometriyumun daha iyi değerlendirildiği foliküler fazda görülebilmektedir.
Tedavi ve takip planı: Amaç sineşinin histeroskopik olarak açılması ve
uterin kaviteyi normal anatomiye dönüştürmektir.
Histeroskopi menstrüel siklusun proliferatif fazında yapılmalı, ancak adet
görmeyen hastalar için herhangi bir dönemde yapılabilir. Ancak ciddi sineşilerde
kontroller sonrasında tekrar histeroskopi gerektiği görülmüştür. Ciddi
sineşilerde tekrarlama riski %50 civarındayken, orta dereceli sineşilerde bu
oran %15-20’dir. Hafif sineşilerde hemen hemen tekrarlama görülmemektedir.
Genellikle bir histeroskopi uygun anatomiyi elde etmek için yeterlidir.
Hastaların %98’i normal menstrüel periyoduna geri dönebilmtedir.
Ciddi ve orta dereceli sineşilerde sineşinin tekrarlamasını minimalize etmek
için iyileşme döneminde endometriyal epitelizasyonu hızlandıracak 4-6 hafta
östrojen desteği, intrauterin bariyer görevi görecek balon stent yerleştirilerek
enfeksiyon riskini azaltmak için antibiyotik desteği verilir. Sefelosporin
türevi antibiyotikler tercih edilir.
Uterin septum (Rahim boşluğu perdesi) :
Uterin septum doğuştan olan bir uterus formudur. Uterusun dış şekli normal ancak
uterin kavite septumun derecesine göre değişir. Eğer septum sadece fundal
(uterusun üst kısmı) kısımda ise inkomplet (tam olmayan septum), uterin kaviteyi
ikiye bölerek alt segmente kadar devam eder ki
komplet (total) septum hatta serviksi hatta vajinayı da tamamen septum ikiye
bölerek çift serviks ve çift vajinaya neden olur.
Tanı: Normalde gebelik istemi olmayan kadında rutin jinekoloji
kontrollerinde çift vajina veya serviks görülmesi ile şüphelenilir ve daha ileri
tetkiklerle tanı konulabilir. Çünkü hastada şikayete neden olmaz.
HSG ve 3D/4D ultrasonogarfi ile rahatlıkla tanı konulabilmektedir (resim-8). Çok
nadiren MRI’ gerek kalmaktadır. HSG septum ve bikornuat uterin kavite ayırımı
için yeterli olmayabilir bu durumda 3D/4D ultrasonografi myometriyumu da görerek
ayırımda yardımcı olmaktadır. Histeroskopi öncesi 3D/4D ultrasonografi ile
septumun derinliği ölçülerek histeroskopide açılacak septum derinliği hakkında
ön bilgi edinilir.
Submukoz myomlar: Rahim boşluğuna yakın myomlar, büyüklüklerine ve rahim
boşluğuna yakınlıklarına göre, gebelik oluşumunu engelleyebilir veya erken
gebelik kayıplarına neden olabilmektedir (Resim-9). Submukoz myomlar sadece
infertilite şikayetinin dışında aşırı ve düzensiz adet kanaması, dismenore
(sancılı adet durumu) nedeni olabilmektedir. Hatta bazı hastalarda ciddi anemiye
neden olabilmektedirler. Submukoz myomlar büyüklüklerine göre yerleşimlerine
göre histeroskopik veya laparoskopik çıkartılırlar. Uterin kaviteyi dolduran
büyük myomlar (≥3cm) histeroskopik morselatör (özel myom öğütücü) ile
çıkartılabilmektedir
Endometriyal / uterin polipler: Polipler uterin kavitede veya servikal
kanal içerisinde oluşurlar. Bunlar saplı veya geniş tabanlı olarak uterin
kaviteye tutunurlar. Boyutları birkaç milimetreden birkaç santimetreye kadar
değişebilir.
Nedeni ve klinik belirtiler : Endometriyal poliplerin kesin nedeni
bilinmez, fakat hormon seviyelerinden etkilenmekte olup sirkülasyondaki östrojen
hormona cevap olarak büyümektedir. Sıklıkla belirti vermezler ancak bazı
durumlarda irregüler menstrüel kanamalara neden olurlar.
Histeroskopi nedenleri arasında birinci sırayı almakta olup ultrasonografi ile
tanısı kolayca konulabilmektedir
Endometriyal polipler boyutlarına ve büyüklüklerine göre gebelik oluşumunu
etkilemektedir. Ayrıca ara kanamasına benzer lekelenmeler ve vajinal akıntıya
neden olabileceğinden infertilite problemi olmayanlarda da çıkartılması ve
özellikleri ileri yaş kadınlarda çıkartılan polip parçasının mutlaka patolojiye
gönderilmesi önemlidir.