Opr. Dr. Erol BAYRAKTAR - Kadın Hastalıkları, Gebelik, Doğum, Tüp Bebek , Kısırlık, Aşılama, Laparoskopi, Histereskopi, Genital estetik, Siğil, Labioplasti, Vajinismus

Rahim (Uterus) Hastalıkları

     Myomlar, Endometrial polip, endometrial hiperplazi, rahmin ters durması, (retrovert uterus), Rahmin doğumsal anomalileri, uterin septum (Rahim içerisinde perde) rahim içerisinde yapışıklık olması,Endometrit, Endometrial ossifikasyon, endometrium kanseri, sonohisterografi.
MİYOMLAR (RAHİMDE UR):
Halk arasında ‘’ur’’ diye adlandırılan yapılarda ilk akla gelen myomlardır.
Miyomlar rahim ve rahim ağzında görülen, rahim yapısında bulunan düz kas dokusundan gelişen selim (iyi huylu) tümöral yapılardır. Myomlar bir bezelye tanesi büyüklüğünden basket topu büyüklüğüne kadar değişebilen çeşitli boyutlarda olabilir. Myoma uteri veya uterin fibroid diye adlandırılır. Myomlar ya da halk arasında söylendiği şekilleriyle miyom, miyon ya da miyomlar Genellikle yuvarlak ve pembemsi renkte ve rahim içinde her yerde bulunabilirler. 20-35 yaş arasındadaki kadınların %20'sinde görülür. Yaş ilerledikçe, myom insidansında da artma olmaktadır. 35 yaş üzerindeki kadınların yaklaşık %20-40'ında myom vardır. Myomlara en çok 35-45 yaş grubu kadınlarda rastlanır. Ergenlik döneminde görülmesi çok ender bir durumdur. Rahimde myom olmasına rağmen gebelik de oluşabilir. Bu durumda, gebeliğin erken dönemlerinde yani ilk 3 ayında myom büyür. Daha sonra küçülebilir, değişmeyebilir veya büyümeye devam edebilir. Bunu önceden kestirmek zordur. Menopoz döneminde de myom görülme sıklığı düşüktür ve doğurganlık yaşlarında myom tanısı almış çoğu kadında menopoza girdiklerinde myom nüvelerinde küçülme izlenir.Rahmin alınması ameliyatlarının en sık nedeni (%35) myomlardır.
Bir kadının rahminde bir tek myom olabileceği gibi (buna myoma uteri denir) birden fazla sayıda myom bir arada da bulunabilir.(buna uterus myomatosus denir). Myomun oluşumundaki mekanizmalar tam olarak açıklık kazanmamış olsa da, gelişme ve büyümesinde östrojen hormonunun yer aldığı gösterilmiştir. Örneğin menopoza girildikten sonra hormonlarda azalma olduğu için myomlar çoğunlukla küçülürler. Myom gelişiminden başlıca östrojen hormonu sorumlu tutulmakla birlikte son yapılan araştırmalarda progesteron hormonunun da etkili olduğu gösterilmiştir.
Miyom tipleri: 1-Subseröz myom, 2-İntramural myom (myometrium içerisinde), 3-Submüköz myom (endometrial kaviteye doğru büyümüş).
En sık görülen myomlar intramural myomlardır. Uterusu global olarak tek bir intramural varsa buna Kugel myomu denir. Bir subresöz myom uterusa sapla bağlı ise buna sağlı miyom denir. Subseröz myom ligamentum latum içerisine doğru büyümüşse buna intraligamenter myom adı verilir. Subseröz bir myom uterusla bağlantısını kesip başka bir dokuya bağlanıp oradan beslenmeye başlarsa buna parazitik myom denir. Servik içerisinden gelişen myomlara servikal myom denir.
FIGO miyom sınıflaması:
- Tip 0: Saplı submüköz myomdur, tamamı uterin kavite içerisindedir.
- Tip 1: %50'den fazlası endometrial kavite içerisinde, daha az kısmı intramuraldır.
- Tip 2: %50'den azı endometrial kavite içerisinde, daha fazla kısmı intramuraldır.
- Tip 3: Endometrioma bitişik intramural myomdur ancak intrakaviter uzanım göstermez.
- Tip 4: Myometriumun tam ortasında bulunan, endometrium veya serozayla ilişkisi olmayan myomdur.
- Tip 5: %50'den azı subseröz olan, daha fazlası myometrium içerisinde olan myomdur.
- Tip 6: %50'den fazlası subseröz olan daha azı intramural olan myomdur.
- Tip 7: Saplı subseröz myomdur.
- Tip 8: Servikal myom, parazitik myomlar bu gruba girer.
Miyomun meydana getirdiği belirtiler: Myomlar sıklıkla belirti vermezler. Rutin jinekolojik muayeneler sırasında tesadüfen tespit edilirler. Ancak;
Çoğu zaman büyüme ile orantılı olarak şu bulguları verebilirler: Fazla adet kanamaları, adet düzensizliği (menoraji en sık belirtidir.), Cinsel ilişki sonrası kanama, Adet arası dönemde ara kanama,sık sık idrara çıkma,
Karında büyüme veya şişlik, Adet dönemlerinde ya da cinsel ilişki sırasında kuyruk sokumuna doğru ağrı, Fazla miktarda kanamalara bağlı kansızlık, Tüplerin ya da rahmin ağzını kapayan myomlar infertiliteye (kısırlık) neden olabilirler, Submüköz myomlar düşüklere ve infertiliteye neden olabilirler, Büyük myomlar barsaklara bası yaparak barsak içinde dışkının ilerlemesine engel olmak suretiyle kabızlığa neden olurlar, Döllenmiş yumurtanın rahmin içinde gömülüp kalmasına engelleyici şekilde yerleşmiş myomlar tekrarlayan düşüklere neden olurlar.
Miyom gelişimini arttıran risk faktörleri: - Siyah ırk, - Nulliparite (Doğum yapmamış olmak),
- Erken menarş (İlk adetin erken yaşta başlaması), - Kırmızı etten beslenme, - Obezite, - Alkol, - Ailesel yatkınlık, - Hipertansiyon
Egzersiz ve sigaranın myom gelişimini azaltan faktörler olduğu düşünülmektedir. Doğum kontrol hapları myom gelişimine karşı koruyucu etki gösterebilir. Myom nüveleri bazen dejenerasyon denen değişikliklere uğrayabilirler. Bunlardan en sık (%65) görüleni hyalen dejenerasyondur. Yağlı dejenerasyon, kistik dejenerasyon, gebelikte sık rastlanan kırmızı dejenerasyon (karneoz dejenerasyon), menopoz sonrası sık görülen kalsifik dejenerasyon diğer dejenerasyon tipleridir. Gebelikte görülen kırmızı dejenerasyonlar şiddetli karın ağrısına neden olabilirler.
Teşhis: Myomlar çok küçük değilse çoğunlukla muayene sırasında elle hissedilirler. Ultrason ile myomlar çok iyi bir şekilde görülebilir ve boyutları ölçülebilir. Bazen serviksten (rahim ağzından) vajene doğru ilerlemiş myomlar spekulum muayenesinde görülebilirler. Bazen CT, MR, SİS, HSG, laparoskopi gibi diğer tanı yöntemlerine ihtiyaç duyulabilir.
Tedavi: Myomlar genellikle küçük ve şikayete neden olmadıklarından tedavi gerektirmezler. Buna rağmen belirgin şikayet yaratanlar, doğurganlığı etkileyecek kadar büyüklükte olanlar veya kanser ya da benzeri habis (kötü huylu) tümörlerle karışabilecek özellikte olanlar tedavi gerektirirler. Myomunuz eğer küçük ise 6 ay arayla kontrol muayeneleri yapılmalıdır. Myomun büyüme hızı böylelikle takip edilmiş olunur. Tedavi için hemen hemen her zaman ameliyat uygulanır. Çok başarılı ve yaygın kullanılan bir ilaç tedavisi henüz yoktur. Myomların tedavisi, hastanın şikayetlerine ve yaşamının gelecek dönemine ait planlarına uygun olarak şekillendirilmelidir. Çocuk sahibi olmayı düşünmeyen, ailesini tamamlamış ve ileri yaştaki bayanlarda eğer rahimin büyük bölümü myomlarla kaplanmış ise en uygun seçenek rahimin tamamının alınmasıdır. Unutulmamalıdır ki rahimin kanamaktan ve bebek taşıyıp doğurmaktan öteye bir başka görevi yoktur.
       Eğer genç ve çocuk doğurma olasılığı olan bir bayanda myom saptanır ise ve şikayetlere de yol açmış ise elbette o zaman myomun çıkarılması ve rahimin korunması gerekecektir. Bu işleme myomektomi operasyonu adı verilir. Miyomektomi operasyonu ve rahim alınması operasyonları genellikle açık yapılan işlemler olmalarına karşın bazı durumlarda Laparoskopi denilen kapalı ve kesilmeden yapılan operasyonlar şeklinde de yapılabilir. Bunun için bu tür endoskopik işlemlerde tecrübeli bir hekimin bu operasyonları uygulaması gerekir. Laparoskopik cerrahi ile ilgili bilgiler ilgili bölümde anlatılmaktadır.
       İlaç olarak bir hormon olan GnRH Anologları nadir olarak kullanılmaktadır. Bunlar geçici olarak menopoz yaratırlar ve bu sayede myomların geçici bir süre için küçülmesini sağlarlar. Fakat etki kalıcı olmaz. Özellikle büyük myomlarda ameliyattan önce verilirse myomun küçülmesini ve ameliyatın daha kolay olmasını sağlayabilir. Fakat bunun yanında küçük myomların daha da küçülmesini ve ameliyat sırasında gözden kaçmasına sebep olabilir ve myomların ameliyatta uterus duvarından ayrılmasını güçleştirebilir.
        Diğer nadiren ve daha çok araştırmalarda uygulanan ilaçlar: GnRH agonistleri, GnRH antagonistleri, mifepriston, danazol, gestrinon, selektif östrojen reseptör modulatörleri, selektif progesteron reseptör modulatörleri, levonorgesterol içeren RİA (mirena).
Myomektomi ameliyatı: Rahimin gebelik döneminde bebeği taşımak, gebelik dönemi dışında kanamaktan başka bilinen bir görevi yoktur. Bu nedenle çocuk sayısını tamamlamış bir kadında miyomların çıkarılması yerine rahimin tamamen alınması genellikle önerilir. Aslında bu teklif kadınların çoğuna antipatik gelse de rahimle ilişkili olarak bir daha hiçbir sorun (myomun tekrarlaması, farklı kanama problemleri, rahim ve rahim ağzı kanseri olasılığı vs.) yaşanmayacak olması radikal operasyonu cazip kılabilir. Bu noktada kadınların kafasını kurcalayan ve mutlaka hekim tarafından detaylı olarak açıklanması gereken konu, rahmin alınmasının, cinsel fonksiyonlarını kaybetmek ve menopoza girmiş olmakla aynı şey olmadığıdır.
         Genel olarak söylemek gerekirse miyomların nasıl çıkarılacağının temel belirleyicisi miyomun büyüklüğü ve rahim içindeki konumudur. Tümüyle submüköz yerleşmiş yani rahim içine doğru büyümüş bir miyom histeroskopi adı verilen yöntemle rahim içine vajinadan özel aletlerle girilerek çıkarılabilir ve hastalar aynı gün taburcu edilebilir. Histeroskopi işlemi ilgili bölümde anlatılmıştır.
Çok sayıda olan, rahim kas duvarı içine gömülü veya oldukça büyük miyomların genellikle karın açılarak yani "açık ameliyat" ile (laparotomi) çıkarılması önerilir. Uygun durumlarda aynı işlem laparoskopi yoluyla da gerçekleştirilebilir.
Miyomlar genellikle etraflarını saran kapsül adı verilen dış kılıf ile sağlam dokudan net sınırlarla ayrılmış kitlelerdir ve ameliyat esnasında rahim dokusuna yapılan kesinin içinden girilerek bu dış kılıfla birlikte bir bütün olarak çıkarılabilirler. Operasyonda çıkarılabilecek tüm myomlar rahime ve özellikle iç zarına zarar vermeden çıkarılır.
Myomun uterus (rahim) duvarında basitçe sıyrılarak çıkartılması işlemidir. Laparoskopik yada açık olarak yapılabilir. Çocuk isteyen kişilerde rahmin korunmasını sağlayan bir yaklaşımdır. Myomektomi ile myomları alınmış bir kişide 5 yıl içerisinde tekrar myom oluşma riski %50-60 kadar bulunmuştur, bunların dörtte birinde (%10-15) tekrar ameliyat gerekmiştir. Bu işlem uterus duvarında incelmeye neden olabileceğinden sonraki gebeliklerde normal (vajinal) doğum yerine sezeryan tercih edilmek zorunda kalınır. Myom çıkartıldıktan 6 ay sonra hasta arzu ederse gebeliğe izin verilir.
Histerektomi ameliyatı (Rahmin alınması) : Rahimi alınan bir kadının operasyon esnasında yumurtalıkları bırakılmışsa (40-45 yaşından önce rahim alınması durumunda genellikle yumurtalıkların bırakılması tercih edilir) kanayan organ çıkarıldığından adet kanamaları kesilecek ancak o kadının doğal menopoz yaşı gelene kadar yumurtalıkları hormonları salgılamaya devam edecek ve kişinin kanaması olmayacak ancak menapoz şikayetleride olmayacaktır. Histerektomi Hızla büyüyen yakınmalara yol açan myomları olan, ileride gebelik düşünmeyen hastalarda uygulanan bir yöntemdir. Rahim myomla beraber tamamen alınır. Hastanın menopoza girmesini önlemek için yumurtalıklar alınmadan bırakılır.
Myomların tedavisi için çoğunlukla ameliyat uygulanmakla birlikte yapılan çalışmalar ve araştırmalar bazı yeni tedavi yöntemlerinin uygulanmasını sağlamaktadır. Bunlara örnek olarak ülkemizde de uygulanan uterin arter embolizasyonu veya uterin arter oklüzyonu veya myoliz gibi yöntemler verilebilir.
Uterin arter embolizasyonu: rahime (uterusa) kan götüren atar damarların özel tekniklerle tıkanması işlemidir. Uterin arter embolizasyonu ile myomlara giden kan azalır ve bu sayede myomlar küçülür. Ameliyat lokal anestezi ile damardan girilerek yapılır, karın açılmaz. Daha yeni ve henüz araştırma aşamasında olup ülkemizde uygulanmayan bir yöntem de "MR Eşliğinde Uygulanan Odaklanmış Ultrason Sistemi (MR Guided Focused Ultrasound)" yurtdışındaki ismi "ExAblate® 2000 System" dir. Bu yöntemde magnetik rezonans görüntüleme (MR) ile myomların yeri görüntülenerek ultrason dalgaları ile myomda doku yıkımı yapılmaya çalışılır. Hasta ameliyat edilmeden dışarıdan yapılan bir yöntemdir. Rahim alınmadığı için çocuk istemi olan hastalarda uygundur.
Sezaryanda Miyom alınabilir mi?:Gebelik döneminde artan hormonlar nedeniyle var olan bir miyomun büyümesi veya yeni miyomların oluşması mümkündür. Bu nedenle sezaryan ameliyatı esnasında miyomlara nispeten sık rastlanır. Myomların rahim içinde derinde gömülü olduğu durumlarda miyoma ulaşmak amacıyla rahim kasına yapılan kesi bu anda ciddi kanamalara neden olabilmektedir. Çünkü gebelik anında rahim çok büyümüş ve kanlanması belirgin olarak artmıştır. Bu nedenle yüzeysel yerleşimli veya küçük bir sapla rahime bağlı miyomlar hariç sezaryanda miyom çıkarılması pek önerilmez. Gebelik dönemi bittikten sonra rahmin kanlanması azalacağı için ve ve hormon seviyeleri düşeceği için büyüyen miyomların hemen tümünde bir küçülme eğilimi olması nedeniyle de sezaryan esnasında miyomların çıkarılması çok şart değildir. Ancak bu miyomlar bazen de küçülmeyebilir.
Miyomlar kansere dönüşebilir mi?: Myomlar kanser değildir, iyi huylu (benign) tümörlerdir. Kansere dönüştüklerine dair herhangi bir kanıt yoktur.
Miyomlar ameliyattan sonra tekrar oluşur mu?: Myomların oluşmasında genetik faktörler çok önemlidir. Bu yüzden myom üretmeye yatkın bir rahim (uterus) tekrar myom üretebilir. Ameliyatta myomların tamamı alınsa bile tekrar yeni myomlar oluşabilir. Ayrıca ameliyatta tüm myomların alındığı düşünülebilir ama gözle farkedilmeyecek kadar küçük myomlar uterus içerisinde olabilir ve bunlar ameliyattan sonra zamanla büyüyüp farkedilir hale gelebilir. Büyük bir kaç myomu olanlara göre küçük çok sayıda myomu olanlarda tekrarlama riski daha fazladır. Ortalama tekrar myom oluşma oranı %15 kadardır.
Miyom Çıkarılma Ameliyatının (myomektominin) Riskleri Nelerdir? : Miyom çıkarılma ameliyatları genel anestezi altında uygulanan ameliyatlardır. Bu nedenle en başta genel anesteziye bağlı oluşabilecek riskler bu ameliyatta da ortaya çıkabilir. Dikkatli bir ön değerlendirme ve tecrübeli bir anestezi uzmanı tarafından verilen anestezi bu riskleri çok azaltır. Miyom çıkarılma ameliyatları genellikle "kanlı" ameliyatlardır. Bir veya birkaç miyomun çıkarıldığı kısa süren ameliyatlarda kanama miktarı fazla değilse de özellikle aynı anda çok sayıda miyomun çıkarıldığı ameliyatlar, her miyomu çıkarmak için rahime ayrı bir kesi uygulanmasını gerektirmesi nedeniyle önemli ölçüde kan kaybına sebep olabilir. Miyomların tecrübeli bir hekim tarafından uygun ve hızlı bir şekilde çıkarılması, rahime uygulanan kesi sayısının minimal tutulması ve gerekli durumlarda kan nakli yapmak için birkaç ünite kanın hazırlanması kan kaybına bağlı oluşması muhtemel riskleri en aza indirir. Bu konuda özellikle myomlara bağlı olarak kansızlık gelişmiş hastalarda dikkatli olunmalıdır. Karından uygulanan jinekolojik ameliyatların tümünde iç organlarda yapışıklık oluşma riski vardır. Bu yapışıklıklar yumurtalık ve tüpler etrafında oluşursa bu organların işlevlerini olumsuz yönde etkileyebilir ve tüplerde kapanmaya neden olarak gebe kalamama veya zor gebe kalmaya yol açabilirler. Ameliyatın kısa zamanda tamamlanması, yapışıklığı en aza indirmek için ek bazı önlemler alınmasıyla bu risk azaltılabilir ancak laparoskopi gibi çok az yapışıklık oluşumuna neden olan bir yöntem kullanılsa dahi yapışıklık oluşumunu tümüyle önlemek mümkün değildir.
Karın içersinde ne oranda yapışıklık oluşacağı kişinin yapısal özelliklerine ve cerrahi tekniğe bağlı olarak değişmektedir. Özellikle çok sayıda ve büyük miyomların çıkarıldığı veya miyomların rahim ağzı bölgesi gibi çıkarılması zor bölgelere yerleştiği sorunlu ameliyatlar esnasında rahimin bırakılması mümkün olmayabilir. Bu durum bir veya birkaç miyomu olan bir kadında çok çok ender görülen bir durumdur. Miyom çıkarılması için kullanılan cerrahi teknik ameliyata bağlı oluşabilecek riskleri belirleyen diğer bir durumdur. Açık ameliyatla yani karından girilerek yapılan ameliyatlarda bu yöntemin getirdiği riskler, laparoskopi ile yani karını açmadan ince borularla kamera yoluyla uygulanan ameliyatlarda da bu yöntemin getirdiği riskler mevcuttur. Genel prensip cerrahın en iyi kullanabildiği ve tecrübeli olduğu teknikle operasyonu gerçekleştirmesidir.
Miyom çıkarılırken herhangi bir aşamada rahim duvarının bütünlüğünün bozulması ileride yaşanacak gebelikte doğumun sezaryanla gerçekleştirilmesini gerektirir. Bunun nedeni rahimin doğum kasılmaları esnasında miyomu çıkarmak için rahim kasına uygulanan kesi bölgesinden yırtılma olasılığının bulunmasıdır. Bu yüzden miyom çıkarılma operasyonu geçiren bayanların sezeryan ile doğum yapmaları gerekebilir.