Gebelikle İlgili Problemler

KAN UYUŞMAZLIĞI (Rh/rh UYGUNSUZLUĞU):

Anne kan grubunun Rh (-) negatif , babanın ise Rh (+) pozitif olması durumuna Rh uygunsuzluğu (kan uyuşmazlığı) denir. Bu çiftlerde bebek Rh (+) ya da Rh (-) olabilir, bebek Rh (-) ise bir problem olmaz fakat bebek Rh (+) ise kan uyuşmazlığı Rh immunizasyonuna (etkileşmeye) ve bazı sorunlara yol açabilir. Rh uygunsuzluğu yani kan uyuşmazlığı ile rh immunizasyonu farklı şeylerdir, karıştırılmaması gerekir. Rh immunizasyonu yani etkileşme her kan uyuşmazlığı olan gebelikte olmaz. Anne kan grubunun Rh negatif, babanın ise Rh pozitif olması dışındaki hiçbir durumda kan uyuşmazlığı olamaz. Rh uygunsuzluğu varlığında eğer bebek pozitif ise gebelik ya da doğum esnasında anne kanı ile bebeğin kanı temas eder ve anne kanına bebek kanındaki eritrositler (kırmızı kan hücreleri) geçer. Bu eritrositler üzerinde bebeğe ait Rh antijenleri vardır. Anne buna anti Rh antikoru üreterek cevap verir.  Bu gebelikteki bebek bir zarar görmez ancak bir sonraki gebelikte bebek eğer Rh (+) olur ise anne kanındaki bu ilk gebelikte oluşmuş anti Rh antikorlar bebeğe geçer ve bebeğin kanında eritrositlerin parçalanmasına ve bebekte kansızlığa (anemi) neden olur. Doğum ve gebelikte oluşabilecek aşağıdaki durumlar bebek kanının anneye geçmesine ve annenin bunlara karşı antikor oluşturmasına sebep olabilir.

Rh immunuzasyonuna neden olabilecek durumlar: Düşük, kürtaj, dış gebelik, amniosentez, CVS, kordosentez gibi girişimler yapılmasıdır. Bu durumlarda da annenin etkilenmesini önlemek amacıyla 72 saat içerisinde Anti-D iğnesi yapılmalıdır. Bu iğne genellikle kalçadan kas içerisine (intramuskuler) yapılır. İğnenin 72 saat içerisinde yapılması önerilmekle beraber 14-28 gün içerisinde yapılabileceği bildirilmektedir. Kan uyuşmazlığı (Rh/rh uygunsuzluğu) olan hastalarda ilk kontrolde indirekt coombs testi (İCT)'nin negatifliği halinde düşük ihtimalle olsa da antenatal dönemde Rh izoimmunizasyonu gelişme olasılığı nedeniyle, 20. haftadan itibaren dörder haftalık aralıklarla İCT tekrarlanmalıdır. İCT’i negatif olan gebelere, öncelikle 28. haftada 300 mikrogram anti-D gamma globulin (halk arasında kan uyuşmazlık iğnesi denir) ile proflaksi yapılmalıdır. Bu dönemde proflaksi uygulanmasının amacı doğuma kadarki 12 haftalık süre boyunca oluşabilecek fetustan anneye kanamaları karşılayabilmektir. İmmunize olmamış bir gebede proflaksi için en önemli dönem doğumdur. Doğumu takiben bebeğin kordon kanından direkt coombs testi (DCT) ve bebek kan grubu çalışılmalıdır. DCT’nin negatif ve bebek kan grubunun Rh(+) olması halinde anti-D immunglobulin (anneye yapılan kan uyuşmazlığı iğnesi) tekrarlanmalıdır. Doğumdan sonra bebeğin kan grubu pozitif ise ilk 72 saat içinde yeniden anti-D globulin iğnesi yapılmalıdır. Bu annede antikorların oluşmasını engelleyerek bir sonraki gebeliğin bu antikorlar tarafından etkilenmesini engeller. Rh uygunsuzluğunda ilk gebelikte bir sorun oluşmaz. Kan uyuşmazlığında eğer bebek etkilenmiş ise anneden geçen anti-Rh antikorlar bebeğin kan hücrelerinin parçalanmasına ve çökeltmesine neden olur. Bu durumda bebekte kansızlık yani anemi görülür. Buna bağlı olarak ultrasonda bebekte hidrops  fetalis adı verilen durum tespit edilir. Bebekteki anemi sonucu kalp yetmezliği ve vücut boşluklarında biriken sıvı hidrops tablosunun nedenidir. Hastalığın şiddetine ve yok edilen kan hücrelerinin miktarına bağlı olarak bebekte anne karnında ölüm dahi görülebilir. ICT testinin pozitifliği durumunda ise titrasyon çalışılmalıdır. 1/16 ve altındaki titrasyonlarda fetus için intrauterin dönemde risk yoktur. Bu durumda 2-4 hafta aralıklarla İCT’ni tekrarlamak yeterli olacaktır. İCT pozitifliği 1/16’nın üzerinde olmadıkça gebeliğe müdahale edilmez. Sadece artık izoimmunizasyon gelişmiş olacağından proflaksi gerekmeyecektir. Titrasyonun 1/16 veya üzerinde olması durumunda etkilenmenin ciddiyetini araştırmak için amniosentez, kordosentez ve USG gibi ileri tetkiklere geçilmelidir. Hastalık ciddi düzeyde ise anne karnında bebek kanını değiştirmek gerekebilir. Amniosentez ile alınan amnion sıvısı optik dansite ölçüm yöntemi ile (DOD450 - biluribin yoğunluğuna bağlı olarak) değerlendirilir ve Liley eğrisi denilen eğride risk grubuna ayrılır. Liley eğrisinde 2. veya 3. zona girenlerde şiddetli etkilenme olmuş demektir ve kan transfüzyonu endikasyonu vardır. Kordosentez ile hemoglobin ölçümü ve bebeğe kan transfüzyonu yapılabilir. Annede Rh alloimmunizasyonuna neden olabilecek durumlar: Bu durumlar Rh(-) annenin Rh antikoru oluşturmasına neden olabilecek durumlardır. - Kan transfüzyonu - Gebelik veya doğum sırasında Rh (+) bebekten anneye kan hücresi geçmesi - Kendiliğinden ya da istemli düşük - Küretaj - Dış gebelik - Plasentanın (bebeğin eşi) erken ayrılması - Anne karnına gelebilecek darbe ve travmalar - Amniyosentez (Anne karnından bebeğin suyunun alınması) - CVS (Koryon villus biyopsisi) - Kordosentez (Bebeğin kordonundan kan alınması) - Eksternal sefalik versiyon (Ters duran bebeği çevirme işlemi, günümüzde yapılmamaktadır.)

A, B, O kan gruplarına bağlı uyuşmazlık olması: Anne ve bebek arasında A, B, O kan gruplarına bağlı uyuşmazlık da görülebilir. Bütün gebeliklerin yüzde 20'sinde görülen bu uyuşmazlık teorik olarak mümkündür ancak pratikte önemi yoktur çünkü etkilenme çok hafif olur. Bu nedenle pratikte ABO uyuşmazlığı araştırılmaz ve bunu önlemek amacıyla herhangi bir ilaç yapılmaz. Anne 0 grubu, fetus A1 veya B grubu olduğunda bu tür uyuşmazlıktan bahsedilebilir. Bu durumda etkilenmenin ve aneminin pratikte önemsiz derecede hafif olmasının nedenleri: Bu durumda antikorlar çoğunlukla plasentayı geçemeyen IgM yapısındadır, az sayıda IgG yapısında antikor oluşur. ABO antijenleri eritrositlerin yüzeyinde az miktarda bulunur. ABO antijenleri fetustaki tüm dokularda bulunur bu nedenle antikorlar tüm dokulara bağlanır ve eritrositler üzerindeki etki minimal olur. Anne ve fetus arasında ABO kan gruplarına bağlı uyuşmazlık ve Rh uyuşmazlığı birlikte varsa ABO uyuşmazlığı Rh uyuşmazlığı şiddetinin azalmasını sağlar. Çünkü anneden fetusa geçen ABO antikorları fetusta Rh antijenlerinin kısmen hasara uğramasını sağlar. Anneanne Teorisi (Grandmother Theory) : Bu ilginç teorideki duruma göre anneden bebeğe geçen Rh antikorlarının kaynağı bebeğin anneannesidir. Bebek rh (+), anne rh (-), anneanne rh (+)'dir. Burada anneannenin hamileliği sırasında olan fetomaternal kanama fetusun  anti-d antikorlar oluşturmasına neden olmuştur (normaldekinin tersi şekilde). Yani fetus daha anne karnında sensitize olmuştur. Fetus doğumdan sonra erişkin yaşa gelip hamile kaldığında bebeği rh (+) olursa kendisinde daha önceden oluşan anti-d antikorlarını bu sefer kendi bebeğine geçirecektir ve bebekte hastalık meydana gelebilecektir.

Kleihauer-Betke testi (K-B test) fetomaternal kanama miktarını kantitatif olark gösteren bir testtir. - Eritrosit Rozet Testi kalitatif olarak fetomaternal hemorajiyi gösteren bir testtir. - Şiddetli hemolize neden olabilen etkileşimlerden en sık Anti-D antijeni görülürken, en şiddetli olanı Anti-Kell etkileşimidir. Anti-Kell etkileşimi daha şiddetli olmasına rağmen bunda hemoliz daha az olur çünkü Anti-Kell ile oluşan anemi sadece hemoliz mekanizmasıyla değil eritrosit prekürsörlerinin yıkılmasıyla da gerçekleşir. Bu nedenle Anti-Kell hemolizinde aneminin derecesi ile amniyon sıvısı biluribin düzeyi arasında ve Anti-Kell antikor titresi arasında korelasyon olmayabilir. - Apt testi yenidoğanın dışkı veya mide içeriğindeki (kusmuk) kanın anneye mi bebeğe mi ait olduğunu anlamak için yapılan bir testtir. HbF'in alkaliye daha dirençli olmasından faydalanılarak yapılır. Test için NaOH kullanılır.

PLASENTA PREVİA (BEBEĞİN EŞİNİN ÖNDE, RAHİM AĞZINDA OLMASI):
 
Plasentanın bebeğin doğum yolu üzerine rahim ağzına yerleşmesine plasenta previa denir. Normalde plasenta rahim ağzı üzerinde bulunmaz, rahmin yanlarında veya yukarıda fundusta bulunur. Plasentanın yeri ultrason muayenesinde net olarak gözlenebilmektedir. Plasenta previa tanısı ultrason ile konur. Yaklaşık 300 gebelikte bir oranında görülür. Plasenta serviksi (rahim ağzını) tamamen veya kısmen kapatabilir veya sadece servikse yakın bulunabilir, buna göre 4 tipi vardır:
- Plasenta previa totalis: Plasenta internal servikal osu tamamen kapatmıştır. En sık görülen tip budur (%40).
- Parsiyel plasenta  previa: Plasenta serviksin internal osunu kısmen kapatmıştır.
- Marjinal plasenta previa: Plasenta serviks internal osun kenarında yerleşmiştir, kanalı kapatmamıştır ancak yine de kanamaya neden olabilir.
- Aşağı yerleşimi plasenta (Low-lying placenta): Plasenta alt uterin segmente uzanmıştır ancak servikal osun üzerinde veya sınırında değildir.
Plasenta previanın sık görüldüğü durumlar: - İleri anne yaşı, - Multiparite, - Sigara, - Çoğul gebelik (ikiz, üçüz) olması, - Daha önce  küretaj geçirmiş olmak, - Daha önce sezaryen geçirmiş olmak, - Daha önce rahim ameliyatı geçirmiş olmak, - Daha önceden plasenta previalı gebelik geçirmek, - Erkek fetuslarda daha sık görülmektedir, - Yüksek rakımda yaşayanlarda daha sık görüldüğünü bildiren araştırmalar vardır. (Oksijen azlığından dolayı plasenta kompase etmek için yüzey alanını genişletiyor.)
İlk bulgusu lekelenme tarzında açık kırmızı vaginal kanamadır. Bu kanama şiddetli de olabilir. Kanama sırasında rahimde kasılma olmaması ve hastanın ağrı hissetmemesi plasenta previa için karakteristik bulgulardır. Ancak bazen beraberinde doğum sancısı şeklinde ağrılar görülür. Bazı durumda plasenta previa plasentanın dekole olmasına yani erken ayrılmasına neden olur. Plasenta previa kanaması bebek olgunlaşmadan önce meydana gelmişse ve kanama miktarı azsa bebeğin olgunlaşmasına izin verilir. Annenin fiziksel aktivitesi de plasentadan kanamayı başlatabilmektedir. Bu nedenle hastanın fiziksel aktivitesi kısıtlanarak yatak istirahatine alınır. Cinsel ilişki de kanamayı başlatabileceğinden plasenta previalı hastalarda ilişki yasaklanır. Takipler sırasında bebek olgunlaşması tamamlandığında veya vaginal kanama ciddi boyutlara ulaştığında doğuma karar verilir. Kanama anne hayatını ve bebeği tehtid edecek kadar çoksa sezaryen ile acil doğum kaçınılmazdır. Yine gebeliğin miadında olduğu kanamalarda beklemek gerekmez ve doğum gerçekleştirilir. Doğum çoğunlukla sezaryenle olmaktaysa da nadiren plesentanın rahim ağzını fazla kapatmadığı durumlarda ve az kanama olan durumlarda normal doğum da olabilmektedir.

Vaza previa: Plasentadan bebeğe uzanan kordon damarları normalde amnios sıvısının içinden geçerler. Vasa previa durumunda ise damarlar amnios zarı üzerinde dallanma gösterirler. Bu dallanma genelde serviks hizasında olur. Üzerlerinde koruyucu Wharton jeli tabakası olmayan bu damarlar kese açıldığında kolaylıkla yırtılıp kanamaya neden olurlar. Kaybedilen kan fetusun kanı olduğundan fetal distres gelişimine ve kısa zamanda bebeğin ölmesine neden olabilir. Kanama olmasa bile bu damarlar basıya duyarlı olduklarından sıklıkla fetal distrese neden olurlar. Kanama ya da fetal distres olduğunda acil sezaryen gerekir. Vaza previa IVF (tüp bebek) gebeliklerinde daha sık görülür.

PLASENTANIN  (BEBEĞİN EŞİNİN) ERKEN AYRILMASI (DEKOLMAN PLASENTA, ABLASYO PLASENTA):
Plasentanın bebeğin doğumundan önce rahim duvarından ayrılmasıdır. Diğer kanama durumları gibi acilen doktora başvurmayı gerektirir çünkü hem anne hem bebek için ciddi riskler doğurabilir. Ablatio plasenta (Plasental dekolman) 200 gebelikten birinde ortaya çıkan bir durumdur. Ablasyo'nun en sık gözlenen belirtisi ağrıyla beraber koyu ve pıhtılaşmayan vajinal kanama olmasıdır. Özellikle şiddetli ayrılmalarda uterus serttir ve gevşemez. Annede hipotansiyon ve şok bulguları gelişebilir. Bebek kalp atımı bozulabilir. Bu durumun ne zaman, hangi gebelikte olabileceğini anlamak imkansızdır. Fakat bazı durumlar ablasyo riskinin artmasına neden olur. Bunlar arasında gestasyonel (gebeliğe bağlı) hipertansiyon, kronik hipertansiyon, preeklampsi, çok sayıda doğum yapmış olmak, sigara kullanımı, kokain alışkanlığı ve şiddetli beslenme bozukluğu sayılabilir. Karın bölgesine rastlayan darbeler (trafik kazası gibi) de bazen ablasyo gelişimine neden olabilirler. Ağır polihidramnios (amnios sıvısının artması) olan gebeliklerde amnios kesesinin kendiliğinden ya da doktor tarafından açılması esnasında uterusun hızlı boşalması da ablasyo gelişimiyle sonuçlanabilir. Ablasyo plasenta acil müdahale gerektiren bir gebelik hastalığıdır. Bebek ve anne hayatı tehlike altındadır. Bebek kalp atımlarından bebeğin durumu izlenir. Gebeliğin sonlandırılması anne ve bebeğin sağlık durumlarına göre planlanır. Genellikle gebelik acil sezaryenle sonlandırılır. Nadiren, bebek ve annenin durumu iyiyse, ablasyo miktarı çok az ve kanama durmuşsa ve doğum ağrıları yoksa herhangi bir şey yapılmadan izlemde tutulur. Nadiren bebek ve anne iyi, doğum sancıları varsa normal doğum denenebilir.

Dekolman plasenta için risk faktirleri: - İleri anne yaşı, - Multiparite, - Annenin sigara kullanması, - Kokain, - Hipertansiyon, - Travma, kaza v.b olaylar, - PPROM, - Polihidramnios, - İkiz, üçüz gebelikler, - Annede trombofilik hastalıklar, - Daha önceki gebeliklerde dekolman öyküsü (En fazla risk yaratan durum), - Plasenta anomalileri, - IUGR, - Uterin malformasyonlar, - Myoma uteri, - Plasenta sürkulvallata.

PLASENTA AKREATA (BEBEĞİN EŞİNİN RAHİM DUVARINA YAPIŞMASI):
 
Plasenta yani halk arasındaki deyimiyle bebeğin eşi normalde rahim iç duvarına hafifçe yapışıktır ve doğum sonrasında veya sezaryen sırasında kolayca ayrılabilir. Plasentanın rahim duvarına yapışması derin ve sıkı bir şekilde olursa buna plasenta akreata (placenta accreta) denir. Bu yapışma rahim duvarındaki kas tabakasına ulaşacak kadar daha derin olursa plasenta inkreata denir, rahim duvarının dışına geçecek kadar hatta çevredeki mesane gibi organlara ulaşacak kadar derin yapışma durumuna plasenta perkreata denir. Vakaların %75'i akreata, %15'i inkreata, %10'u perkreata şeklindedir. Bu plasenta yapışma anormalliklerine genel olarak plasenta invazyon anomalileri (plansenta adezyon bozuklukları) denir. Daha önce sezaryen veya rahim ameliyatı (myom ameliyatı gibi) geçirenlerde daha sık görülür. Özellikle son yıllarda sezaryen oranlarının artması ile plasenta akreata sıklığına 1000 doğumda 1 olacak şekilde artmıştır. Geçirilen sezaryen sayısı arttıkça plasenta akreata riski artar, 3-4 sezaryen geçirenlerde risk %70'leri bulur. Gebelik sırasında ultrasonla plasenta previa (bebeğin eşinin önde olması) tanısı konulanlarda plasenta akreata eşlik etme riski vardır.
Plasenta invazyon anomalileri risk faktörleri:  - Plasenta previa, - Sigara, - Multiparite, - Sezaryen, metroplasti gibi uterin ameliyatları geçirmiş olmak.
Plasenta invazyon anomalilerinde tanı: Plasenra akreata (ve inkreta, perkreata) tanısını doğumdan önce koymak mümkün değildir. Muayene veya ultrasonogtafi ile tanı konulamaz. Normal doğum veya sezaryen sırasında plasentanın anne rahminden ayrılmaması ile tanı konur. Bazen plasenta ayrılır fakat bazı parçaları rahim içerisine yapışık kalır, yani ayrılma tam olmamıştır, bu da kanamaya neden olur. Doğumdan önce tanı çok nadir olarak öyküsünden dolayı şüphelenilen, ultrasonografi veya MR ile değerlendirilen bazı gebelerde mümkün olabilir.
Plasenta invazyon anomalilerinde tedavi: Plasenta akreatayı önlemek mümkün değildir. Tanı konulduğu anda eğer anne normal doğum yapmışsa küretaj ile bebeğin eşi veya rahim içerisinde kalan parçaları temizlenebilir. Bazen bu mümkün olmaz ve aşırı kanamayı durdurmak için ameliyat ile rahmin tamamını almak gerekebilir. Sezaryen sırasında da benzer şekilde ramin alınmasını (histerektomi) gerektirecek kadar fazla kanamaya neden olabilir. Anne hayatını tehlikeye sokacak kadar ciddi kanamalar meydana gelebilir. Ancak rahmin alınması her zaman gerekmez, çoğunlukla plasenta rahim duvarından zorla da olsa ayrılır ve kalan parçalar temizlenince kanama durur.