Kısırlıkta ( İnfertilite ) Hangi Testler Yapılmalıdır?

Bir çiftte kısırlık yani infertilite varlığı söz konusu olduğunda bunun sebebinin araştırılması için ve hangi tedavilerin gerekebileceğinin planlanması için bazı tahliller, testler yapılır. Erkekle ilgili bir problemin varlığının araştırılması için öncelikle spermiogram (sperm testi) ve üroloji uzmanı tarafından ürolojik muayene yapılır. Gerekirse daha ileri tetkikler üroloji uzmanlarınca planlanır. Kadında öncelikle pelvik muayene, ultrasonografi daha sonra yumurtalık fonksiyonlarını gösteren hormon tahlilleri, over rezerv testleri (yumurtalık kapasitesi), rahim filmi (hsg), salin infüzyon sonografi (sis) ve son olarak gerekirse histeroskopi, laparoskopi işlemleri yapılır. 

Pelvik muayene ve ultrasonografi: İnfertilite (kısırlık) değerlendirilmesinde ilk basamaktır. Hastada myom, kist veya benzeri bir pelvik patoloji varlığı araştırılır. Doğumsal rahim anomalileri veya rahim içerisinde septum (perde) varlığı ultrasonografide tespit edilebilir. Tüplerin açık veya kapalı olması ultrasonografide izlenemez bunun için rahim filmi (HSG) gereklidir, Ultrasonografi ile ayrıca folikül (yumurta) büyümesi ve ovulasyon (yumurtlama) varlığı takip edilebilir.

Hormon tahlilleri: Kısırlık durumunda mutlaka yapılması gereken tahlillerdir. Adetin üçüncü günü yumurtalık (over) fonksiyonlarını gösteren hormon tahlilleri (FSH hormonu, östrojen hormonu) yapılır. Bu tahliller kadının yumurtalık kapasitesi (over rezervi) ve gebe kalma şansı hakkında önemli bilgiler verir. Göğüslerden süt gelmesi (galaktore) gibi bir durum varsa prolaktin hormonuna (süt hormonu) ve troid hormonlarına da bakılır. Adetin 21. günü yapılan progesteron hormonu ölçümü ovulasyon (yumurtlama) olması hakkında bilgi verir.

Over rezerv testleri (yumurtalık kapasitesi değerlendirmesi): Bu testler kadının yumurtalıklarının hormon üretme ve yumurtlama kapasitesini gösteren testlerdir. Bu testler tedavinin başarısı ve planlanması hakkında önemli bilgiler verir. Salin infüzyon sonografi (SİS): Halk arasında "sulu ultrason" diye tabir edilir. Rahim içerisine vajinadan ince bir kanül ile sıvı verilerek ultrason yapılmasıdır. Bu verilen sıvı sayesinde rahim içerisi genişleyeceği için rahim iç duvarındaki myom, polip ve benzeri patolojiler daha rahat izlenir. HSG ve SİS rahim içindeki patolojiler hakkında bilgi veren tetkiklerdir. 

Histeroskopi: Rahim içerisine kamera ile bakılan histeroskop denilen bir sistem kullanılır. Rahim içerisindeki patolojilerin gözlenmesi ve bunların tedavisi için kullanılır. Rahim içerisindeki polip ve myomlar histeroskopi yöntemi ile alınabilir. Histeroskopi her kısırlık hastasında yapılması şart bir işlem değildir, genellikle ultrason, sis ve hsg'de (rahim filminde) bir patoloji izlendiğinde histeroskopi yapılır, ultrason, sis ve rahim filmi normalse histeroskopi yapılmaz.

Laparoskopi: İnfertilite (kısırlık) durumunda tüplerin açıklığının değerlendirilmesinde ve batın içinde yapışıklık olup olmadığını, tuba ve over ilişkilerini değerlendirmek için yapılan en güvenilir yöntemdir. Ayrıca saptanan kist veya benzer patolojilerin tedavisi için kullanılır. Her infertilite hastasında yapılması şart bir işlem değildir ancak kist benzeri bir patoloji saptanmışsa, yapılan tüm tetkiklerin normal olması ve tedavilere rağmen gebelik elde edilememişse veya rahim filminde tüpler kapalı olarak izlenmişse yapılır. Rahim filminde tıkalı olarak izlenen tüplerin bir kısmının aslında açık olduğu laparoskopi ile izlenebilir. Laparoskopi işleminde tüp içerisine verilen metilen mavisi boyası ile tüplerin açıklığı izlenir. Tüplerin etrafındaki yapışıklıklar açılabilir.

OVER (YUMURTALIK) REZERVİ DEĞERLENDİRİLMESİ :

Over rezervi kadının yumurtalıklarında bulunan foliküllerin (yumurtaların) sayı ve kalitesini ifade eder. Başka bir ifadeyle kadının doğurganlık potansiyelidir yani hamile kalma kapasitesidir. Over (yumurtalık) rezervi yüksek olan kadının yumurtalıklarında foliküller fazla ve kalitelidir, gebe kalma şansı yüksektir. Over rezervinin azalmasında etkili bir çok faktör olmakla beraber en önemli faktör yaştır. yaşın ilerlemesiyle özellikle 35 yaşından sonra over rezervinde azalma başlar, 40 yaşından sonra bu azalma daha da hızlanır. Yaş ilerledikçe kadının overlerinde folikül sayısı ve yumurta kalitesi azalır. Over rezervi azalan kadında kendiliğinden veya tedavi ile gebelik oluşma şansı azalır, ayrıca gebelik oluştuğunda düşük olma riski de artar.

Over rezervinin değerlendirilmesi için bazi yöntemler ve tahliller vardır. Özellikle çocuk sahibi olmak için tedavi görecek çiftlerde over rezervinin değerlendirilmesi önemlidir. Over rezervi değerlendirilmesinde elde edilen sonuç infertilite (kısırlık) tedavisi için uygulanacak yöntem hakkında ve çiftin çocuk sahibi olma şansı hakkında önemli bilgiler verir.

Over rezervinin değerlendirilmesi gereken kişiler: - Açıklanamayan infertilite (kısırlık) olanlar, - 35 yaş üzerinde, - Yumurtalıklarla ilgili ameliyat geçirenlerde, - Ovulasyon indüksiyonu (yumurtlama) tedavilerine cevap vermeyenlerde,

Over rezervinin azalmasına yol açan faktörler: - Yaşın ilerlemesi, - Sigara, - Obezite, - Yumurtalıkların alındığı veya sadece kistlerin çıkarıldığı ameliyatlar, - Şiddetli endometriozis, - Kemoterapi ve radyoterapi, - Erken menopoz (prematür ovaryan yetmezlik, POF) Doğum kontrol hapı ve diğer korunma yöntemleri over rezervini etkilemez, kısırlığa neden olmaz.

OVER REZERVİNİN DEĞERLENDİRİLMESİNDE KULLANILAN TESTLER VE YÖNTEMLER:

Adetin 3. günü bazal FSH ölçümü: Adetin 3. günü kan tahlilinde belirlenen FSH hormonu düzeyi over rezervi hakkında bilgi verir. FSH değerinin 8-10 IU/L üzerinde olması over rezervinin azaldığını gösterir. FSH ne kadar yüksekse over rezervi o kadar kötüdür. 20'nin üzerinde FSH değerlerinde gebelik ve bebek sahibi olma şansı çok düşüktür. FSH düzeyi yüksek olan hastaların tüp bebek uygulamalarında da daha az folikül gelişir ve daha az yumurta (oosit) toplanır.Bazı hastalarda FSH düzeyi bir adette yüksek başka bir adette normal tespit edilebilir. Bu durumlarda kötü olan yüksek değerin prognozu belirlediği yani bu hastalarda gebelik şansının düştüğü tespit edilmiştir.

Adetin 3. günü E2 (Estradiol, Östrojen) ölçümü: FSH ölçümü kadar güvenilir bilgi vermese de östrojen düzeyinin yüksek olması da (45'den büyük) over rezervinin kötü olduğunun bir belirtecidir. Ancak tek başına E2 ölçümü bir kriter olarak alınmaz, FSH ve CC test daha güvenilir bilgi verir.

Klomifen sitrat testi (CC Test): Bu testte adetin 3. ve 10. günleri kanda FSH hormon düzeyi bakılır. Bu arada adetin 4. ve 9. günleri arasında 5 gün süreyle hasta günde 100 mg klomifen sitrat kullanır. Bu testte 3. gün ve 10. gün bakılan FSH değerlerinin toplamı 26'dan fazlaysa (veya 10. gün FSH değeri 10'dan yüksekse veya 10. gün FSH bazal 3. gün FSH'dan yüksekse) over rezervinin kötü olduğu düşünülür.
CC testi 30 yaşın üzerindeki hastalarda ve açıklanamayan infertilite hastalarında over rezervinin değerlendirilmesi için özellikle önerilir.

İnhibin B seviyesi: İnhibin B overlerde granüloza hücrelerinde üretilir. FSH hormonunu baskılayıcı etkisi vardır. İleri yaş ve over rezervinde azalmayla beraber inhibin-B seviyesi azalır  ve FSH artar. Adetin 3. günü İnhibin B düzeyinin 45 pg/ml'den düşük olması kötü over rezervi göstergesidir.

AMH (Anti-müllerian hormon): İnhibin B gibi overlerde granüloza hücrelerinde sentezlenir. Over rezervi azaldığında AHM seviyesinde düşüş izlenir. Over rezervinin güvenilir bir göstergesidir. Diğerlerinin aksine 3. gün bakılması şart değildir, adet siklusunun herhangi bir gününde bakılabilir, adet zamanına göre fazla değişkenlik göstermez.

Adetin 10. günü progesteron düzeyi: Progesteron over rezerv tayininden ziyade yumurtalamanın varlığının tespit edilmesi için adetin 21. günü bakılır sıklıkla, 3 ng/ml üzerinde olması yumurtlama (ovulasyon) olduğunu destekler. Ancak bazı araştırmalarda CC test ile birlikte 10. gün progesteron seviyesinin de değerlendirilmesinin CC test güvenilirliğini arttırdığı sonucu bildirilmiştir. 10. gün progesteron düzeyi 1.2 ng/ml üzerinde saptanan hastalarda CC test normal bile olsa gebelik şansının düşük olduğu tespit edilmiştir.

Ultrasonda antral folikül (yumurta) sayılması: Transvajinal ultrasonografi ile overlerde bulunan antral foliküllerin (küçük yumurtaların) sayılması over rezervi hakkında oldukça güvenilir bilgiler verir. Her iki overde toplam 7-10 tane antral folikül olması over rezervinin iyi olduğunu gösterir. İki yumurtalıkta toplam antral folikül sayısı 7'den azsa over kapasitesinin kötü olduğu anlaşılır ve ilaçlarla ovulasyon (yumurtlama) başarısı düşüktür. Antral folikül sayısı 4'ün altında ise tedavi başarısı çok düşüktür. Antral folikül sayısının 10'dan fazla olması durumunda overler tedavi ilaçlarına aşırı cevap verebilirler ve OHSS gelişme riski olabilir. Polikistik over hastalarında da aynı şekilde antral folikül sayısı fazladır ve overlerde ilaçlara aşırı cevap riski vardır. Bu hastalarda düşük doz ilaçlarla dikkatli tedavi uygulanır.

Bu yöntemlerden başka overlerin dışarıdan uygulanan uyarıcı ilaçlara verdiği cevabın değerlendirilmesi şeklinde bazı testler de vardır. GnRH analoğu stimülasyon testi veya Ekzojen FSH over rezerv tesri (EFORT) gibi... Ayrıca ultrasonografide over hacmi ölçülmesinin <3 cm3 ve over stromal doppler ölçümünün over rezervini belirlemesi ile ilgili çalışmalar da vardır ancak pratikte pek kullanılmamaktadır.

Yumurtalık rezervi ve hamilelik arasındaki ilişki: Yumurtalık rezervi kadının yumurta sayısı ve kalitesini gösterir, kadının hamile kalıp kalamayacağı konusunda kesin bir fikir veremez ancak hamilelik şansının yumurtalık rezervi açısından yüksek veya düşük olacağını belirleyebilir. Örneğin yumurtalık rezervi çok iyi olan ve genç bir kadın tüpleri kapalı olduğu için hamile kalamayabilir. Yumurtalık rezervi kötü olan bir kadın da şansı düşük olsa da hamile kalabilir. Hamilliğin oluşması için sadece yumurtalık rezervinin iyi olması yeterli değildir, gerekli başka şartlar da vardır. Over rezervi değerlendirilmesinin amaçlarından birisi de rezervi sınırda kötü olan hastaların fazla vakit kaybetmeden, over rezervleri tamamen tükenmeden infertilite tedavileri ve gerekirse tüp bebek ile bir an önce çocuk sahibi olmalarını sağlamaktır.

Yumurtalık rezervinin çok kötü olduğu durumlarda; Yumurtalık rezervinin tamamen tükendiği ve yumurta elde edilemeyen, yumurtlama gerçekleşmeyen durumlarda kendiliğinden veya ilaç tedavisi ile gebelik elde edilmesi mümkün değildir. Tüp bebek tedavisi de yumurta toplanamadığı için mümkün değildir. Bu durumda tek çare yumurta bağışı veya evlat edinme gibi yöntemlerdir. Yumurta bağışı ülkemizde yasaktır.

FSH HORMONU YÜKSEKLİĞİ :

Kadında FSH hormonu  (Follicle stimulating hormone, Folikül uyarıcı hormon) beyinde hipofizden salgılanır ve adından da anlaşıldığı gibi yumurtalıklardaki folikülleri uyarır, büyümesini sağlar. Yumurtalıklardaki foliküller yumurtayı taşıyan ufak keseciklerdir. FSH hormonu etkisiyle foliküller büyür ve adetin orta döneminde LH (Luteinizan hormon) hormonun etkisiyle çatlama sonucunda yumurtlama (ovulasyon) gerçekleşir. FSH hormon ölçümü özellikle adet düzensizliği ve kısırlık (infertilite) problemi olan hastalarda önemlidir. Kanda FSH hormonu değeri adetin 3. günü (2-5 günler civarında) yapılır. Yaş ilerledikçe yumurtalık (over) rezervi azalır ve FSH hormonu yükselir. Özellikle 35 yaşından sonra FSH hormonunda yavaş yavaş yükselme izlenir ve 40 yaşından sonra bu yükselme daha da hızlanır. Yaş ilerlemesi dışında yumurtalıkların birinin veya bir kısmının ameliyatla alınması veya kist ameliyatında yumurtalığın hasar görmesi gibi durumlar da FSH'nın artmasına neden olur. Kullanılan ilaçlar veya korunma yöntemleri (doğum kontol hapları v.s.) FSH'nın yükselmesine neden olmazlar.

Kadında FSH hormonu değeri : Adetin 3. gününde bakılan FSH hormonu değerinin 8-10'un altında olması normal kabul edilir. Adetin diğer zamanlarında bakılırsa daha yüksek çıkabilir ve sonuç yanıltıcı olabilir bu nedenle özellikle foliküler fazın başlangıcında yani adetin ilk günlerinde ölçüm yapılmalıdır.

FSH hormonu değeri 10'un üzerine çıktığında hamile kalma şansında düşüş meydana gelebilir. FSH 15'in üzerine çıktığında hamile kalma problemi ciddi seviyede artar. FSH'taki artış ne kadar fazla olursa gebelik elde edilmesi o kadar zorlaşır. Bu hem kendiliğinden (spontan) gebelikler için geçerlidir hem de ilaç tedavisi ile veya tüp bebekle elde edilen gebelikler için geçerlidir. FSH 25'den yüksek ise kendiliğinden veya tedavi ile, tüp bebek ile hamilelik elde edilmesi yok denecek kadar nadirdir. Burada dikkat edilmesi gereken bir nokta FSH hormonu farklı aylarda dalgalanmalar gösterebilir. Örneğin bir ay adetin 3. gününde yapılan ölçümde FSH değeri kötü yani yüksek çıkabilir, 1-2 ay sonra adetin 3. günü yapılan ölçümde FSH değeri düşük çıkabilir. Bu durumda araştırmalar göstermiştir ki yüksek (kötü) olan değer geçerlidir. Yani bu hastalarda hamilelik şansı düşüktür ve 1-2 ay sonra yapılan tekrar ölçümlerinde FSH düşük bile olsa hamilelik şansının arttığını göstermez. Bu tür durumlarda klomifen sitrat testi gibi testlerle FSH değeri ve over rezervi daha net değerlendirilebilir.

Bazı hastalar hamilelik şansını arttırmak için FSH değerini düşürmek için neler yapılabilir gibi arayışlara girebilmektedirler. FSH yükselmesi yaşla birlikte yumurtalık rezervindeki azalmayı ifade eder ve yaşlanma gibi bu da geri dönemez. Yaş ilerledikçe kadında yumurta sayısı ve kalitesi azalır ve hiçbir ilaç veya tedavi (veya bitkisel yiyecekler, içecekler, çaylar) yumuta sayısını ve kalitesini tekrar düzeltemez. Bu durumda yapılması gereken FSH'yı düşürmeye çalışmak değil, daha da yükselmeden tedavi ile gebelik elde etmeye çalışmaktır. Bunun dışındaki uğraşlar hastanın vakit kaybetmesine ve FSH'nın geçen sürede daha fazla yükselmesine neden olacaktır. Kadında çocuk sahibi olabilme kapasitesini yani over rezervini gösteren tek değer FSH değildir. Bunun dışında farklı tahlilller ve testler, yöntemler vardır. Bu konu over rezervi başlığı altında anlatılmıştır. FSH'nın 25 gibi çok yüksek olduğu durumlarda kendiliğinden veya tedavi ile hatta tüp bebek ile hamilelik elde edilemez. Bu durumda tek çare genç bir kadında yumurta bağışı (oosit donasyonu) yöntemi ile yumurta alınması ve FSH'ı yüksek olan kadının rahmine transfer edilmesidir. Ancak bu yöntem ülkemizde yasaktır. Bu çiftler için bir seçenek de evlat edinmedir.

AMH (ANTİ-MÜLLERİAN HORMON) TESTİ VE DEĞERLENDİRİLMESİ :

AMH (anti-müllerian hormon) kadın ve erkek vücudunda bulunan glikoprotein yapısında bir maddedir. Transforming growth β (TGF-β) ailesinin bir üyesidir. Çeşitli fonksiyonları olmasına rağmen başlıca fonksiyonu cinsiyet farklılaşmasıdır. İsmi de zaten buradan gelmektedir. "Anti-müllerian" kelimesinin anlamı: Müller karşıtı demektir. Müller kanalı (paramezonefrik kanal) dişi fetusta tüp, rahim ve vajinanın oluşmasını sağlayan kanaldır. Döllenme ve gebelik sonucunda erkek fetus meydana gelirse testislerden anti-müllerian hormon salgılanarak bu kanalın gelişmesini engeller. Yani erkeklerin anne karnında gelişimi sırasında rahim, yumurtalık ve tüp gibi kadınlık organlarının gelişmemesini bu hormon sağlar. AMH'nin ismi bu görevinden esinlenerek konulmuştur. Müllerian inhibiting substance (MIS) veya Müllerian inhibiting Factor (MIF) olarak da adlandırılır.
Müller kanalını ilk tarif eden bilim adamı: Johannes Peter Müller'dir. AMH anne karnında erkek bebeğin gelişimi süresince testis dokusundaki sertoli hücrelerinden salgılanarak müller kanalının gelişmesini engeller. Eğer anne karnındaki bebek dişi ise testis dokusu olmadığı için AMH bu şekilde salgılanamaz ve müller kanalı (rahim, rahim ağzı, tüp, vajinanın üst kısmı) gelişir. Kadınlarda Anti-müllerian hormonun salgılanması anne karnında 36. haftada iken overlerde granülosa hücrelerinde başlar ve doğumdan sonra da menopoza girene kadar devam eder. Kadınlardaki AMH düzeyi erkeklere göre hayat boyunca daha düşük seyreder. Kadınlarda salgılanan AMH'nin görevi folikül seçimini düzenlenmesidir. Kadınlarda yumurtlama dönemi boyunca küçük preantral foliküller büyüyerek antral foliküllere dönüşür ve yumurtlama meydana gelir, bu aşamalardaki hızı ve seçiciliği AMH sağlar. Kadınlarda AMH yumurtalıklarda (overde) bulunan foliküllerden salgılanır. Foliküller yumurta hücresi taşıyan keseciklerdir. Küçük foliküller yani çapı 6 mm'ye kadar olan primer ve preantral, antral foliküllerin duvarındaki granülosa hücrelerinden AMH salgılanabilir. Büyük foliküllerde ve atreziye uğrayan foliküllerde AMH üretilmez. Kadınlarda doğumdan menopoza kadar AMH salgılanması devam eder.

AMH normal değeri : Aslında kadınlarda antimüllarian hormon normal kan değerinin ne kabul edilmesi gerektiği konusunda net bir görüş birliği olmasa da genel olarak 1-3 ng/dl arası (bazı araştırmacılara göre 2-4 ng/dl arası) normal kabul edilir. 1 ng/dl altındaki değerler over rezervinin azaldığını gösterir.

AMH testi : AMH kadın ovulatuar siklusu (adet ve yumurtlama döngüsü) süresince ve farklı sikluslar arasında değişiklik göstermez. Yani adetin kaçıncı günü tahlil yapılırsa yapılsın benzer değerler elde edilir, bu nedenle diğer yumurtalık rezerv tahlilleri gibi adetin 3. günü bakılması şart değildir. Adet kanaması olan veya olmayan her dönemde tahlil yapılabilir. Tahlilin aç veya tok karnına yapılması farketmez. AMH değeri ölçümü diğer kan tahlilleri ile aynı şekilde koldaki damarlardan alınan kan ile kısa süre içerisinde yapılabilmektedir.

Gebelik (hamilelik) döneminde AMH değeri: Gebelikte ve lohusalık döneminde AMH düzeylerinde önemli bir değişiklik saptanmamıştur, gebe olmayan kadınlarınki ile benzerdir. Ancak günümüzde gebeliğin takibinde veya yönetiminde AMH değerlerinin kullanım alanı yoktur.

Kısırlık, Yumurtalık kapasitesi (over rezerzi) ve AMH: AMH hormonu kadınlarda başlıca yumurtalık kapasitesi (over rezervi) değerlendirilmesi amacıyla kullanılır. Burada amaç kadının gebe kalabilme için hormonal düzeyinin, yumurta oluşturabilme yeteneğinin yeterli olmasının araştırılması veya gebe kalabilmesi için ilaç veya tüp bebek gibi tedavilerin başarı oranının öngörülmesidir. AMH'nin over rezervi belirlenmesinde FSH, E2 (östrojen), İnhibin-B gibi hormonlara göre çok daha güvenilir olduğu tespit edilmiştir. FSH ile etkileşmesi yok denilecek kadar azdır. AMH değeri yumurtalıklardaki küçük antral folküllerin sayısı ile orantılıdır bu nedenle overlerdeki primordial folikül havuzunu çok iyi yansıtır. Over rezervini belirleme açısından AMH'ye en yakın yöntem antral folikül sayımı gibi görünmektedir. Yaş ilerlemesi ile birlikte primordial folikül sayısı ve AMH değeri giderek azalır, menopozdan sonra tespit edilemeyecek seviyeye gelir. AMH'nin günümüzde diğer hormon testleri ölçümlerine göre dezavantajı nispeten daha pahalı olması ve her hastanede yapılamamasıdır. İlerleyen zamanlarda maliyeti düşecektir ve yaygınlaşacaktır.

AMH hormonun kullanılabileceği diğer durumlar: - Yumurtalık kapasitesi (Over rezervi) değerlendirilmesinde, - Erken menopoz ve menopoz tanısında, - Bir kadının kaç yaşında menopoza gireceğinin önceden tespitinde, - Yumurtalıklarla ilgili bir ameliyat sonrası over hasarının tespiti amacıyla, - Kemoterapi veya radyoterapi sonrası over hasarının tespiti amacıyla, - Erken ve gecikmiş puberte tanısında, - Polikistik over tanısı (PKOS hastalarında AMH değeri 2-3 kat yüksektir.) - Kısırlık tedavilerinde OHSS riskini öngörmek amacıyla, - Kısırlık tedavisi ve tüp bebek tedavilerinde başarı şansını belirleyebilmek amacıyla (AMH düzeyi yüksek olan hastalarda tüp bebek başarısı daha fazla bulunmuştur.), - Granülosa hücreli over tümörlerini tanısında ve nükslerin belirlenmesinde, - Erkeklerde sertoli hücreleri ve sperm üretim fonksiyonu hakkında bilgi almak amacıyla, - AMH'nin müllerian kanal ve bundan gelişen rahim (uterus), rahim ağzı (serviks), tüp (tuba) ve yumurtalık (over) gibi dokuların gelişimini erkeklerde önleyici etkisi bu organlarla ilgili endometriozis, adenomyozis ve bazı kanserlerin tedavisinde ileride kullanılabileceğini düşündürmektedir.

AMH düşüklüğünü yükseltmek ve tedavi etmek : Hastalar tarafından sık sorulan sorulardan birisidir. Over rezervi yani yumurtalık kapasitesi değerlendirmesinde kullanılan diğer hormonlar gibi AMH de yumurtalıkların, kadının yaşının ilerlemesi ve diğer faktörlere bağlı olarak değişen kapasitesi hakkında bilgi verir ve bu nedenle nasıl hastanın yaşını gençleştirmek mümkün değilse bu tür hormon değerlerinin yükseltilmesi, düzeltilebilmesi mümkün değildir. Bu nedenle hastaların AMH  veya FSH değerlerini düzeltmek amacıyla gereksiz bitkiler, otlar, çaylar, destek kürleri peşinde koşmaması, bunlarla vakit kaybetmemesi gerekir. Kısırlık tedavisinde vakit çok değerlidir, geçen aylar yıllar hastanın aleyhine işler. Bu nedenle gereksiz ve zararlı olabilecek önerilerle vakit kaybetmek yerine konunun uzmanı doktorlar tarafından öneriler tedavi seçenekleri vakit kaybetmeksizin uygulanmalıdır.

ÖSTROJEN HORMONU (E2) :

Östrojen hormonu kadınlarda ve erkeklerde bulunan seks hormonlarından birisidir. Erkeklerde çok düşük düzeylerde bulunur. Kadınlarda üreme fonksiyonları ve menstrüel siklus üzerinde önemli etkileri vardır. 18 karbonlu (C18) steroid yapıda hormonlardan birisidir ve temel yapı taşı kolesteroldür. Östrojenler esas olarak overlerde (yumurtalıklarda) üretilir ve periferik dokularda (yağ dokusunda) androjenlerden aromatizayonla elde edilir. 1929 yılında Adolf Friedrich Johann Butenandt ve Edward Adelbert Doisy östrojen hormonunu ilk olarak izole eden bilim adamı olmuşlardır.

Kadınlarda 4 çeşit östrojen hormonu bulunur: 1-Östron (Estron, E1): Zayıf östrojenik aktivitesi vardır, 2-Östrdiol (Estradiol, E2): En güçlü östrojendir. Üreme çağındaki kadınlarda en fazla üretilen östrojen östradioldür, 3-Östriol (Estriol, E3): En zayıf östrojenik aktivitesi olandır. E2 ve E1'in matabolik son ürünüdür. Direk olarak overden salgılanmaz, 4-Östetrol (Estatrol, E4): Fetus karaciğerinde sentezlenir . Gebelik dışında erişkin kadın vücudunda bulunmaz. Androstenedionun aromatizayonu ile üretilen östrojen Östron (E1)'dur. Testosteronun aromatizasyonu ile elde edilen östrojen östradiol (E2)'dür. Bu reaksiyonlarda rol alan enzim aromataz enzimidir. Bu reaksiyonlarda overlerde E1 ve E2 oluşurken; yağ, kas gibi periferik dokularda E1 sentezlenir. E1 ve E2 birbirine 17-beta-hidroksisteroid dehidrogenaz emzimi ile dönüştürülebilmektedir.

Östrojen hormonunun kadın vücudundaki etkileri: - Vajen epitelinde proliferasyon ve glikojen depolanmasını arttırır. Bu sayede vajende pH azalır yani asidik ortam oluşur. Vajende östrojen etkisi ile süperfisial hücre hakimiyeti sağlanır, - Servikal mukusun pH'ını arttırır yani alkali hale getirir, bu sayede spermin serviksten geçmesini ve gebeliği kolaylaştırıcı etki gösterir, - Servikal mukusun sıvı içeriğini arttırarak elastikiyetini arttırır, vizkozitesini azaltır. Bu sayede spermlerin serviksten rahim içerisine rahat geçmesini sağlar, bu östrojenin gebeliği kolaylaştırıcı fizyolojik bir etkisidir. Servikal mukusun elastikiyetinin azalması Spinn-Barkeit testini pozitif yapar. Ovulasyon (yumurtlama) zamanına yakın günlerde artan östrojen etkisi ile bu değişiklikler izlenir, - Östrojen etkisi ile servikal mukusta sodyum klorür miktarı artar, bu da kristalziasyonuun artmasına ve eğreti otu görüntüsüne neden olur. Eğreti otu testi (Ferning testi) foliküler fazda ve gebelikte amnion sıvısı sızıntısı (EMR) varsa pozitifleşir; luteal fazla ve gebelik döneminde negatifleşir, - Endometrium gland ve stromasında proliferasyon yapar, - Uterus (rahim) boyutlarının artmasını sağlar, - Endometriumda progesteron reseptörü oluşumunu arttırır , - Tüplerde motiliteyi arttırır, gebeliği kolaylaştırıcı bir etkidir, - Memelerde östrojen etkisi ile duktus gelişimi artar. (Progesteron lobüler ve alveolar doku gelişimini arttırır.), - Pubertede kız çocuklarında meme gelişmesinde ve boy uzamasında etkilidir, - Ovulasyon (yumurtlama) öncesinde artan östrojen pozitif feedback etki ile LH salınmasına neden olur, LH piki de ovulasyonu sağlar. Tersine FSH üzerine negatif feedback etki yaparak azalmasını sağlar, - Vücutta su ve tuz tutulmasına neden olur, - Kadında sekonder seks karakterlerinin gelişmesinde önemli rol oynar. Östrojen hormonu sentezlenemeyen kız çocuklarında adet görme başlamaz (amenore) ve meme gelişimi olmaz, - Karaciğerde bağlayıcı proteinlerin ve pıhtılaşma faktörlerinin sentezi artırır, - Safra stazı ve safra salgısında kolesterol artışına neden olur.

Östrojen hormonu içeren ilaçlar: Östrojenler ilaç olarak da çeşitli formlarda kullanılmaktadır. Sentetik olarak üretilebilen östrojen formları mevcuttur. Oral kotraseptifler (doğum kontrol hapları), doğum kontrolü amaçlı kullanılan iğneler, menopoz şikayetleri için kullanılan bazı hormon replasman tedavisi ilaçları sentetik östrojen formlarını içerirler.

KADINLARDA ÖSTROJEN HORMONU EKSİKLİĞİ :
Östrojen eksikliği (hipoöstrojenizm) küçük yaşlarda meydana gelirse kız çocuğunda adet görmenin başlamaması, meme gelişiminin ve sekonder seks karakterlerinin oluşmaması gibi belirtiler meydana gelir. Üreme çağında ve daha ileri yaşlarda bir kadında meydana gelen östrojen eksikliği infertilite (kısırlık) veya ateş basması, vajinal kuruluk, adet düzensizliği, adet görememe gibi menopoz belirtilerine neden olabilir. Östrojen eksikliği altta yatan nedene bağlı olarak geçici veya kalıcı olabilir. Östrojen eksikliği nedenleri incelendiğinde bazılarında over dokusu hasarı veya enzim eksikliği gibi nedenlerle direkt olarak östrojen hormonunun sentezinin bozuk olduğu görülürken, bazı nedenlerin beyinde hipotalamus ve hipofizdeki over fonksiyonunu sağlayan hormonların eksik olmasına bağlı olduğu görülür. Over fonksiyonları beyindeki hipotalamus ve hipofiz bölgelerinden salgılanan hormonlar ile kontrol altında tutulur (GnRH,  FSH, LH hormonu).

Östrojen eksikliği nedenleri: - Ovaryan disgenezi (Turner sendromu) durumunda overler disgenetik yani afonksiyonel olduklarından dolayı overlerde östrojen hormonu sentezi gerçekleşemez. Bu nedenle kız çocuğu adet görmeye başlayamaz ve meme gelişimi olmaz, - İleri yaşlarda erken menopoz (prematür ovaryan yetmezlik) ve menopoz nedeniyle östrojen eksikliği gelişebilir. Bu durumda kısırlık, ateş basması, vajinal kuruluk, adet düzensizliği gibi şikayetler meydana gelebilir, - GnRH sentez bozukluğu (Kalmann Sendromu), - Hiperprolaktinemi, - Hipotalamo-hipofizer hastalıklar,beyin tümörleri, - Anoreksia nevroza, ciddi malnütrisyon, - Primer hipotiroidizm, - Kemoterapi, - Radyoterapi, - Enzim defektleri (17-alfa- hidroksilaz eksikliği), - FSH reseptör defekti, - Konjenital lipoid adrenal hiperplazi, - Galaktozemi, - Over ile ilgili cerrahi operasyonlar, - Aşırı egzersiz, - Sheehan sendromu, - Fraji-X sendromu, - Aromataz enzim eksikliği, Östrojen fazlalığı nedenleri: Kadınlarda östrojen düzeyinin normalden fazla olması östrojen üreten over tümörlerinde (granüloza hücreli tümör, tekoma), perimenopozal dönemde izlenebilir.

Östrojen hormonu ölçümü;  - İnfertilite (kısırlık) tanısı (E2), - Menopoz tanısı (E2), - Adet düzensizliği (E2), - Amenore (E2), - Gebelerde Down sendromu taramasında östriol (E3) ölçümü kullanılır.

PROGESTERON HORMONU (P):

Progesteron 21 karbonlu (C21) steroid yapıda hormonlardan birisidir ve temel yapı taşı kolesteroldür. Seks hormonları grubundandır. Progestagen denilen hormon grubunun en önemli üyesidir. Progesteronun temel yapı taşı diğer seks hormonları gibi kolesteroldür. Kolesterol önce pregnanolona sonra progesterona dönüşür. Progesteron ayrıca diğer steroid hormonların çoğu için de öncül madde konumundadır. Overlerden, adrenal bezden (sürrenal bez) ve gebelikte plasentadan sentezlenir. İlk olarak 1933 yılında ABD'de Willard Myron Allen ve George Washington Corner tarafından tanımlanmıştır. Progestin ve perogestagen terimleri karıştırılmamalıdır. Progestin sentetik olarak üretilen ve progesteron hormonu benzeri etki gösteren maddelere verilen isimdir. Progestinlerden bazıları: Levonorgestrel, nörotindron, norgestrel, medroksiprogesteron asetat, norgestimate, desogestrel, gestoden, dienogest, drospirenon. Gebelikte progesteron 8. haftaya kadar esas olarak overde korpus luteumdan sentezlenir, daha sonra luteo-plasental shift meydana gelir yani üretim plasentaya kayar..

Progesteron hormonunun kadın vücudundaki etkileri: - Vajen epitelinde glikojen depolanmasını azaltır, bundan dolayı vajende pH artar, alkali ortam oluşur. Progesteron etkisi ile vajen epitelinde intermediate hücre hakimiyeti oluşur (gebelikte olduğu gibi), - Servikal mukusu kalınlaştırır ve pH'sını azaltır, asitleştirir. Bu gebeliği zorlaştırıcı bir etkidir, - Endometrium gland ve stromasında antiproliferatif etki gösterir, - Endometriumda östrojen reseptörü oluşumunu azaltır., - Memelerde lobüler ve alveolar doku gelişimini arttırır, - Ovulasyon (yumurtlama) öncesinde pozitif feedback etki ile FSH salınımını arttırır. Tersine LH üzerine negatif feedback etki yapar, - Progesteron termojenik bir hormondur ve kadınlarda ovulasyon (yumurtlama) sonrasında vücut ısısındaki artıştan sorumludur, - Vücutta su ve tuz tutulmasına neden olur , - Düz kaslarda gevşeme sağlar. Bu nedenle gebelikte safra stazı, reflü, kabızlık gelişir.

Progesteron ölçümü; - İnfertilite (kısırlık) tedavisinde ovulasyon tespiti için: Progesteron düzeyinde düşüklük ovulasyon olmadığı anlamına gelir, - Ektopik gebelik (dış gebelik) tanısında,

Progesteron ilaçları (progestin) ; - Gebelik sırasında düşük tedavisinde, - Habitüel abortus, - Preterm eylem (erken doğum) proflaksisi, - İnfertilite (kısırlık) tedavisi ve IVF (tüp bebek) tedavileri, - Adet düzensizliği tedavisi, - PCOS (Polikistik over sendromu), - Endometrial hiperplazi, - Menstrüasyonu geciktirmek amacıyla, - Katameniel epilepsi, - Doğum kontrolar hapları ve 3 aylık iğneler içerisinde bulunur, - Acil kontrasepsiyon amacıyla, - Amenore tanısında progesteron challenge testinde kullanılır.

SPERMİOGRAM (SPERM TAHLİLİ, SPERM TESTİ, MENİ TESTİ) :

Spermiogram (sperm analizi, sperm tahlili, meni tahlili, semen analizi) sperm sayısını, şeklini, hareketini değerlendirmeye yönelik bir testtir. Sperm sayısı, normal spermlerin anormal şekilli spermlere oranı, hareket derecesi iyi olan sperm miktarı değerlendirilir. Ayrıca verilen semen örneğinin miktarı, pH’sı, rengi, lökosit varlığı, fruktoz miktarı, likefaksiyonu gibi özellikleri değerlendirilir. Belli zaman dilimlerinde spermlerin hareketliliği incelenir. Hareket tiplerine göre sınıflama yapılır. 3 günlük cinsel perhizden sonra yapılır. İşlemin doğru sonuç vermesi için sperm örneği en gec 1 saat içinde laboratuara ulaştırılmalı, tercihen sperm örneği laboratuara yakın bir mekanda verilmelidir. Bu amaçla infertilite merkezlerinde sperm örneği verebileceğiniz bir alan ayrılmıştır. Sperm değerlendirme kriterleri, birkaç farklı sınırı kullanır. Kruger kriterleri özellikle sperm şekil bozukluklarını göz önüne alan bir değerlendirme yöntemidir. Özel bir boyama sonrası sperm şekil (morfoloji) özellikleri incelenerek sperm örneğinin fertilite (doğurganlık) kapasitesi belirlenir. Sperm analizi sonucuna göre ideal olarak karar verebilmek için 1 ay ara ile yapılmış en az 2 farklı sperm örneği incelenmelidir. Sperm analizinde bir fertilite sorunu saptanırsa erkeğin fiziksel ve hormonal ileri muayenesine geçilir. Sperm üretim döngüsü 2-3 ayda bir tekrarlanır. Yani üretilen bir sperm 2-3 ay sonra semene salgılanacaktır. Aynı şekilde kişinin karşılaştığı zararlı etkenler veya tedavi için kullanılan faydalı ilaçlar da sperm üretimini 3 ay içinde etkileyebilir. Semen analizi sonuçlarını değerlendirirken bu süreç akılda tutulmalıdır.

Normal sperm analizi değerleri (WHO 2010):
- Volüm (hacim) 1.5 ml'den fazla olmalı
- Sperm konsantrasyonu 15 milyon/ml 'den fazla olmalı
- Total sperm sayısı 39 milyondan fazla olmalı
- Ph 7.2 'den büyük
- Total motilite: % 40'den fazla olmalı
- Progresif motilite: %32'den fazla olmalı
- Morfoloji  %4 'den fazla olmalı (KRUGER STRICT)
- Morfoloji % 30 normal 'dan fazla normal (WHO)
- Lökosit 1 milyon/ml' den az olmalı
- Yuvarlak hücre 5 milyondan az olmalı
- Viabilite %58'den fazla olmalı
- İmmünobead aglutinasyon (MAR testi): %50'den az olmalı
- Çinko > 2.4
- Fruktoz >13

Sperm tahlili verirken dikkat edilmesi gereken önemli noktalar: - En ideali 3-4 günlük bir cinsel perhiz sonrası sperm vermektir. Perhiz süresinin daha uzun tutulması sperm sayısının aldatıcı şekilde artmasına ve hareketlerinin azalmasına neden olabilir. Perhiz süresinin 3-4 günden kısa tutulması da sperm sayısının azalmasına ve hareketli sperm oranının artmasına neden olarak aldatıcı olabilir. Bu nedenle sperm tahlili vermeden önceki 3-4 gün herhangi nedenle boşalmamış olmanız gerekir, - Sperm örneğini vermeden önce idrarın tamamen tuvalete yapılması gerekir, - Sperm örneği vermeden önce eller sabunlu su ile yıkanması ve bol su ile durulanmalı ve sonra kurulanmaldır, - Sperm örneği masturbasyon yöntemi ile verilmelidir. Bu işlem sırasında hiçbir kayganlaştırıcı madde (sabun, tükrük, yağ, vazelin gibi.) veya prezervatif kullanılmamalıdır, - Sperm örneğinin verileceği kaplar sterildir. Kabın ve kapağın iç kısmına dokunulmamalıdır, - Penisten gelen menilerin tamamının kabın içine verilmesi gerekir. Eğer yanlışlıkla dışarıya akar ise görevlilere bildirilmelidir, - Sperm örneği en fazla yarım saat içerisinde oda ısısında veya vücut ısısında güneş ışığı görmeyecek şekilde labaratuara ulaştırılmalıdır.

Sperm tahlili ile ilgili terimler: Normozoospermi: Sayı, hareket ve şekil bakımından normal spermler, Aspermi: Ejakulatın (semenin) hiç gelmemesidir, - Azoospermi: Ejakulat yani semen vardır fakat içerisinde hiç sperm yoktur, - Oligospermi: 20 milyon/mL 'den az sperm olmasıdır, - Şiddetli Oligospermi: 5 milyon/ml 'den az sperm olmasıdır, - Astenospermi: Spermlerin motilitesi yani hareketleri zayıftır, - Teratozoospermi: Kruger kriterlerine göre normal şekilli sperm sayısı %4’ün altında olan spermlermiogramdır, - Polispermi: Sperm sayısı 250 milyon'dan fazla olması, - Hipospermi: Meni haci normalden azdır, - Hiperspermi: Meni hacmi normalden fazldır, - Oligoastenozoospermi: Hem sayı hem de hareket yönünden normal değerlerin altında olan spermiogramdır, - Oligoteratozoospermi: Hem sayı hem de morfolojik yapı yönünden normal değerlerin altında olan spermiogramdır, - Oligoastenoteratozoospermi: Hem hareket hem de morfolojik yapı yönünden normal değerlerin altında olan spermiogramdır, -Hematospermi: Menide kan hücrelerinin fazla olmasıdır, - Nekrospermi: Meni örneğinde ölü hücrelerin fazla olmasıdır.