Hsg, Laparoskopi ve Histereskopi Ne Zaman Yapılmalıdır?

HSG veya rahim içerisine bir kontrast sıvı verilerek röntgen filmi çekilmesi ile rahim ve tüplerin görüntülenmesidir. İnfetilite (kısırlık) tedavisi görmesi gereken hastalarda tüplerin açık mı kapalı mı olduğunu anlamak için çekilir. Tüplerin durumuna göre tedavi planlanır.

Rahim filmi (HSG) çekilme zamanı ve nasıl çekilir?: HSG çekilmesi için genellikle adet kanaması kesildikten sonraki ilk 5 gün içinde çekilmesi tercih edilir, daha sonra yumurtlama ve gebelik durumu olabileceğinden tercih edilmez. Adetliyken çekilirse adet kanı verilen ilaçla birlikte karın içine gidebilir.

 Rahim filmi röntgen odasında çekilir. Normal karın veya göğüs röntgenlerinin çekildiği odada hasta röntgen masasının üzerine sırt üstü yattıktan sonra jinekolojik muayene pozisyonuna benzer şekilde bacaklarını hafif açar. Fakat burada bacakları koyacak kısımlar yoktur. Röntgen odasında genellikle kadın doğum uzmanı, röntgen teknisyeni veya radyoloji doktoru bulunur. Film çekimi için normalde genel veya lokal anestezi uygulanmaz çünkü fazla ağrı, rahatsızlık vermeyen bir işlemdir. Ancak normal vajinal muayene bile olamayacak kadar korkan ve çekinen hastalara nadiren anestezi verilir.

Kadın doğum uzmanı tarafından hastaya aynı jinekolojik muayenede olduğu gibi muayene aleti (spekulum) takılır ve sonra hastanın rahim ağzı ve vajinası görülerek antiseptik solüsyon ile temizlenir. Rahim ağzı tutulur ve ince ucun enjektör şeklinde radyoopak konrast ilaç dolu madde aracılığıyla kontrast madde rahim içine yavaş bir şekilde verilerek rahim filmi çekilir. Kontrast madde tüplere gelince ve batına dökülünce hasta hafif bir ağrı duyabilir. Bu sıvının özelliği metal gibi röntgen ışınlarını geçirmemesi ve röntgen filminde parlak şekilde görülebilmesidir. Benzer sıvılar böbrek filmleri, barsak filmleri gibi röntgen çekimi işlemlerinde de kullanılır. Rahim içerisine ilaç verilirken birkaç defa karın bölgesine röntgen filmi çekimi yapılır. Bu röntgen çekimleri esnasında bazı merkezlerde skopi denilen alet sayesinde televizyon ekranında izler şekilde ilacın rahim ve tüp içerisinde ilerlediği görülebilir. Film çekimleri bittikten sonra rahim ağzına yerleştirilen alet alınır ve muayene aleti çıkartılır. Kısa bir süre sonra hasta kalkmadan bir karın filmi daha çekilir. Daha sonra hasta masadan kalkabilir. Rahim filmi çekimi toplamda ortalama 5-10 dakika süren bir işlemdir. Rahim içi normal tüpler açık ve karın içine yayılma iyi ise HSG normal demektir. Rahim içinde bir kitle (myom yada polip gibi) varsa yada tüpler kapalıysa HSG'de bu durum anormal bir görüntü oluşturur. Burada önemli da bir nokta HSG'de tüplerin açık izlenmesi kapalı izlenmesine göre daha güvenilir bir bilgidir. Çükü HSG'de tüpler çekim sırasında kasılarak (spazm) kapalı gibi görünebilmektedir. Yani HSG'de kapalı izlenen tüp aslında açık olabilir, bunu anlamanın yolu ise laparoskopi ile tüpleri değerlendirmektir. HSG bazen kapalı olan tüpün rahim içine verilen madde sayesinde açılmasına sebep olabilir. Bu nedenle HSG sonrası kendiliğinden gebe kalanlar olabilmektedir. İşlemden sonraki 1-2 gün boyunca hasta ara ara hafif kramplar hissedebilir. Vajinal kanama çok az görülebilir. İşlem sonrasında doktor tarafından verilen ağrı kesici ve varsa antibiyotik kullanılmalıdır. Rahim filmi çekilirken radyoopak sıvı içeren ilaç kullanılır.

Rahim filmi çekilmeden önce yapılması gerekenler: Hastanın film çekileceği gün anestezi istemiyorsa aç karnına gelmesi gerekmez ancak genel anestezi uygulanacağı kararlaştırılmışsa hastanın işlem öncesi en az 6 saat hiçbir yiyecek içecek almadan aç-susuz gelmesi gerekir, Rahim filmi çekimi öncesi hazırlık amacıyla bir ilaç kullanılması gerekmez. Ancak hasta doktorunun tavsiyesi ile işlemden yarım saat önce bir ağrı kesici alırsa, işlem sırasında daha rahat edebilir.

Rahim filmi sonuçları ne zaman alınır?: Film sonuçları genellikle film çekimi bittikten 10-15 dakika sonra çıkar. Çekilen filmler aynı akciğer veya karın filmlerinde olduğu gibi siyah röntgen kâğıtlarına veya günümüzde CD ye basılır. Bu basım aşaması kısa sürer ancak filmlerin radyoloji uzman doktoru tarafından incelenerek rapor yazılması gerekir. (Kadın doğum uzmanları rapor yazmaz.) Bu aşama filmin çekildiği merkeze ve yoğunluğa göre değişmektedir ancak genellikle bir kaç saat içerisinde radyoloji uzmanı rahim filmi hakkında raporunu yazmış olur. Hastalar bu raporu alarak kadın doğum uzmanlarına gösterirler. Kadın hastalıkları ve doğum uzmanı hem çekilen filmleri hem de yazılan raporu inceler.

HSG'de tüplerin kapalı ve açık olmasının güvenirliliği: İlaçlı rahim filmi çekilmesi sonrasında tüplerden birisi veya ikisi kapalı görülebilir. Öncelikle bilinmelidir ki rahim filmi çekimi sırasında tüpte spazm (kasılma) oluşarak ilacın geçmesini engelleyebilir, bu nedenle film sonucunda kapalı görüntü oluşabilir yani aslında bu tüp açıktır. Yine benzer şekilde rahim filminde açık olarak saptanan tüplerin bir kısmında laparoskopi ile problem olduğu görülmüştür. Yani HSG'de tüpün açık izlenmesi tüple ilgili bir problem olmadığını garanti etmemektedir. Bu nedenlerden ötürü özellikle rahim filminde iki tüpün birden kapalı izlenmesi halinde durumu netleştirmek için laparoskopi (kapalı ameliyat) yapılır

Rahim filminde tüplerden birisi kapalı ise: Bu durumda kendiliğinden veya ilaç tedavisi ile hamile kalma şansı vardır. 3-6 ay kadar ilaç tedavisi ve aşılama denenebilir. Ancak hastanın yaşı çok ileri ise ve sperm parametrelerinde bozukluk varsa daha hızlı hareket etmek gerekir ve tüp bebek düşünülmelidir.

Rahim filminde tüplerin ikisi birden kapalı ise: Bu durumda durumu netleştirmek için laparoskopi (kapalı ameliyat) yapılır. Laparoskopide de her iki tüpün tıkalı olduğu tespit edilirse ve tüplerin sağlıklı olmadığına karar verilirse bu durumda tüp bebek tedavisi düşünülür.

Rahim filmi (HSG) çekilmesi sonrası ağrı, kanama veya akıntı olur mu?: Filmin çekildiği gün rahim içerisine verilen ilaç vajinadan dışarıya sızıntı şeklinde akabilir. Bu akıntı ilk günden sonrası genellikle kesilir. Kötü kokulu akıntı ve kaşıntı, ciddi ağrı, ateş gibi ek semptomlar varsa bir enfeksiyon belirtisi olabilirler. Doktorunuzu bilgilendirmeniz gerekir. Filim sonrası 1-2 gün sürebilen lekelenme tarzında kanama olması da normaldir.  Fİlmin çekildiği ilk gün hafif kasık ağrısı, hafif karın ağrısı olabilir. Ağrı şikayeti ilk günden sonra genellikle geçer.

Rahim filmi (HSG) sonrası korunma gerekir mi?: Bebek istemi olan çiftlerin rahim filmi çekilmesi sonrasında korunmaları gerekmez. Yani filmin çekildiği ay gebelik oluşmasında bir sakınca yoktur. İlaçlı rahim filminde kullanılan ilaç veya verilen röntgen ışınları o ay içerisinde oluşacak gebeliğe bir zarar vermez. Rahim filminin anestezi ile çekilmiş olması da daha sonra oluşacak gebelik üzerinde olumsuz bir etki yaratmaz. Rahim filminin çekildiği gün hastanın gebe olmaması gerekir.

Rahim filmi sonrası aşılama: Rahim filmi çekilmesinden sonraki ay aşılama (IUI) işlemi gerekiyorsa uygulanabilir, bunun için bir kaç ay ara vermek gerekmez.

Rahim filminin zararı veya yan etkileri nelerdir?: Rahim filmi çekilmesi ile gerçekleşebilecek olası risklerin başında PID dediğimiz Rahim, tüpleri ve karın içerisini ilgilendiren enfeksiyon meydana gelebilir. Bu durumda hastanın genellikle fazla ağrı ve ateş şikayetleri olur. Antibiyotik tedavisi ile düzelir. Ayrıca kontarst maddeye karşı alerji, vajinal kanama ve lekelenme, bayılma, baş dönmesi görülebilir.

Rahim filmi çekilmesi sonrasında meydana gelen gebelikler: Rahim filmi çekilmesi sonrasında ilk aylarda gebelik oranı çekilmeyen hastalardan daha fazladır. Burada bahsedilen oran artışı kısırlık ile ilgili bir ilaç tedavisi verilmemesine rağmen kendiliğinden oluşan gebeliklerle gözlenmiştir. HSG sonrası gebelik oranında artış olmasının sebebi rahim ve tüplerin içerisine basınçla verilen sıvının tüplerdeki küçük tıkaçları açması, tüpleri gererek ufak yapışıklıkları açmasına bağlı olabilir. Rahim filmi çekilirken rahim içerisine ince bir kateter yardımıyla konrast madde verilir. Bu sıvı yağ bazlı veya sıvı bazlı olabilmektedir.  Yağ bazlı sıvılarla çekilen HSG sonrasında gebelik şansının daha fazla arttığı görülmüştür.

Tüplerin kapalı olmasının nedenleri: Daha önce pelvik enfeksiyon (PID) geçirilmesi, Endometriozis, Septik abortus, Tüp ile ilgili ameliyat geçirmek (dış gebelik v.s),  Daha önce tubal dış gebelik geçirmek (ameliyat olmasa da tıkanıklığa neden olabilir.), Çok nadiren tüpe yakın bölgede gelişen ve buraya bası yapan bir myom tıkanıklığa neden olabilir, Çok nadiren doğuştan tek tüp veya hiç tüp olmaması görülebilir,  Daha önce tüplerini bağlatma ameliyatı geçirenler, Pelvik tüberküloz

KISIRLIK TANISINDA LAPAROSKOPİ (KAPALI AMELİYAT): Kısırlık (infertilite) tedavisi sırasında tüplerin (kanalların) açık veya kapalı olduğunu anlayabilmek için, tüplerin etrafında yapışıklık var mı değerlendirebilmek için, karın içerisinde endometriozis veya başka ek patolojiler varlığını araştırabilmek için laparoskopi yapılması gerekmektedir. Diagnostik laparoskopi teşhis koyma amacıyla yapılan laparoskopi anlamına gelir. Karın içerisine göbekten içeri sokulan bir kamera ile bakılır.

Laparoskopi ile tüplerin açık veya kapalı olduğunu anlamak için rahim içerisine alttan basınçla boya verilerek tüpler yoluyla karın içerisine geçiyor mu diye gözlenir. Boyanın tüplerden karın içerisine geçmesi o tüpün açık olduğunu gösterir, boya karın içerisine geçemiyorsa o taraftaki kanal kapalıdır. Boyalı renkli madde olarak metilen mavisi dilüe edilerek kullanılır. Bu işleme kromopertubasyon (chromopertubation) denir. Tubal faktör değerlendirilirken genellikle öncelikle HSG yapılr. HSG sonucunda bilateral tıkanıklık izlenmişse tanısal  laparoskopi yapılır. Genellikle laparoskopi işlemi ile aynı anda histeroskopi işlemi de uygulanarak rahim içerisinde bir patoloji var mı değerlendirilir, buna da teşhis amaçlı histeroskopi denir. İnce bir kamera rahim ağzından rahim içerisine uzatılarak rahim içerisi gözlenir. Rahim içerisinde myom, polip, yapışıklık ve benzeri patojiler var mı araştırılır.

Laparoskopinin kısırlık tedavisinde tüplerin açıklığını belirlemek dışında karın içerisindeki diğer patolojileri tespit edebilme avantajı da vardır. Endometriozis, peritubal adezyonlar gibi infertiliteye sebep olabilecek patolojiler gözlenebilir. HSG Endometriozis ve peritubal adezyonları belirleyemez.

Adezyolizis (Tüplerin etrafındaki yapışıklıkların açılması): Karın içerisindeki ve tüplerin, yumurtalıkların etrafındaki yapışıklıkların ameliyatla (laparoskopi) ile açılmasına adezyolizis denir. İnfertilite hastalarında yapılan laparoskopik adezyolizis sonrası gebelik oranlarında artış olmaktadır. Benzer şekilde laparoksopide gözlenen minimal endometriozis odaklarının eksizyonu veya koagulasyonu sonucunda gebelik oranlarının arttığı bilinmektedir.

KISIRLIK TANISINDA HİSTEROSKOPİ : Histeroskopi (H/S) ince boru şeklindeki bir mercek sistemi ile rahim içerisine girilerek gözlem yapılan tanısal ve hatta cerrahi işlemlerin gerçekleştirilmesine yarayan bir işlemdir. Görüntüler bir monitörde izlenir. Rahim içerisine sokulan kamera veya mercek sisteminden oluşan boru şeklindeki alete histeroskop denir. Histeroskopi muayene ortamında lokal anestezi ile veya ameliyathane ortamında genel anestezi veya spinal anestezi ile uygulanabilir. Genellikle adet bitiminden sonraki 1 hafta içerisinde yapılır, bu dönemde rahim içerisinin görüntüsü histeroskopi için en uygun haldedir.

Tanı veya Ameliyat amaçlı histeroskopi hangi durumlarda yapılır?:  Aşırı ve düzensiz adet kanaması, infertilite, Tekrarlayan düşükler, Rahim içerisinde yapışıklıktan (Asherman syndrome) şüphelenilmesi, Ultrasonda rahim içerisinde polip veya myom benzeri alanlar izlenmesi,  Rahim içerisinde çıkarılamayan veya yer değiştirmiş spiral olması, Rahim içinde septum (perde) olması, endometrial ablasyon. Bazen tek başına, bazen laparoskopi ile birlikte yapılır.

Histeroskopinin riskleri: Histeroskopi genel olarak güvenli bir işlemdir fakat nadiren rahmin delinmesi (uterus perforasyonu), rahim ağzında yaralanma, aşırı kanama, rahim içerisinde enfeksiyon (endometrit) ve anesteziye bağlı komplikasyonlar gelişebilir.

Histeroskopi nasıl yapılır?: Histeroskopi yapılmadan önce bazen rahim ağzını açmak ve içeriye girişi kolaylaştırmak amacıyla hastaya ağızdan veya vajina içerisine koymak üzere ilaç verilir. Histeroskopi jinekolojik muayene (litotomi) pozisyonunda spinal veya genel anestezi ile yapılır. Rahim ağzının histeroskop geçecek kadar açılması için bazen buji denen ince uzun çubuklar ile genişletilmesi gerekebilir. Daha sonra histeroskop vajina ve rahim ağzından geçerek rahim içerisine ilerletilir ve monitöre yansıyan görüntü izlenir. Bu sırada rahim içerisinin genişletilerek gözlenebilmesi için rahim içerisine sıvı verilir. Histeroskop’un ucundaki kesici veya yakıcı uygun aletler ile gerekirse ameliyat yapılır. Histeroskopiden bir kaç saat veya genellikle bir gün sonra hasta evine gönderilebilir. Bir iki gün az miktarda vajinal kanama ve kramp tarzında kasık ağrıları olabilir. Histeroskopi sonrası;  Aşırı vajinal kanama,  Şiddetli karın ağrısı, Ateş, Kötü kokulu ve fazla vajinal akıntı olması durumunda doktorunuza başvurmalısınız

LAPAROSKOPİK OVARYAN DRİLLİNG (LOD): Laparoskopik ovaryan drilling (LOD); ovulasyon yani yumurtlama düzensizliği olan polikistik over sendromlu hastalarda ovulasyonun düzenlenmesi ve bu sayede gebelik şansının artması amacıyla yapılan cerrahi bir işlemdir. Hastanın yumurtalıklarına elektrokoter veya lazer aletleriyle 4-5 noktadan müdahale edilerek, ufak delikler şeklinde yakılır. Laparoskopik ovaryan drilling her polikistik over hastasına yapılmaz, özellikle zayıflamaya ve yumurtlamayı uyaran ilaçlara cevap vermeyen hastalarda kullanılır. LOD uygulanmasından sonra yumurtlamayı uyaran ilaçların daha başarılı olduğunu ve tüp bebek tedavisinin daha başarılı olduğunu gösteren bazı çalışmalar vardır. İşlem laparoskopik olarak yapıldığı için hastaya genel anestezi uygulanır ve hasta ameliyattan sonra çok kısa sürede normal hayatına dönebilir. Hasta genellikle aynı gün veya ameliyattan 1 gün sonra taburcu edilir